Paciente masculino de 65 años de edad de aprox 80 Kgs de peso que ingresa al hospital por presentar quemaduras en cara , craneo , ambos antebrazos y manos ,parte del tronco en su cara anterior . Las quemaduras fueron provocadas al derrramarse agua hirviente y se calcula aprox. 35% de superficie corporal total. El paciente se encuentra muy aprensivo con mucho dolor, las areas quemadas se aprecian con flictenas y zonas rosadas, y edema
92 1º De acuerdo a la historia clínica la profundidad de las quemaduras es
a) I grado b) II grado* c) III grado
d) Todas los grados estan presentes e) Ninguna es correcta
2º Se considera una quemadura grave por : (todas son verdaderas excepto una)
a) La edad del paciente
b) Quemaduras en cara y manos c) La extension de la quemadura d) La profundidad de las quemaduras* e) Todas son falsas
3º. El paciente ingresa a hospital y se administran liquidos I IV . El cálculo para las primeras 8 hs es:
a) 2000 ml para las primeras 8 hs b) 3000 ml para las primeras 8 hs c) 4000 ml para las primeras 8 hs d) 5000 ml para las primeras 8 hs**. e) 7000 ml para las primeras 8 hs
4.ª El paciente en su primeras horas muestra una diuresis de 30 ml por hora esto representa:
a) El paciente esta en Insuficiencia renal aguda
b) El paciente esta con diuresis normal considerando su problema* c) El paciente está hipovolémico y le faltan líquidos
93 15.- TRAUMA DE ABDOMEN
Las lesiones abdominales no diagnosticadas permanecen como una causa frecuente en trauma, siendo además muertes que se pueden prevenir. Hasta el 20% de los pacientes que tienen hemoperitoneo agudo tienen un examen abdominal normal cuando son evaluados por primera vez; por otro lado la cavidad peritoneal constituye un enorme reservorio potencial para pérdidas ocultas. Cualquier paciente que ha sufrido un accidente con desaceleración importante o bien un herida penetrante en el tronco, debe ser sospechoso de albergar una lesión intraabdominal hasta no demostrarse lo contrario, el objetivo importante de la evaluación del abdomen es decidir si el paciente es candidato a exploración quirúrgica sin ser necesario el determinar el órgano lesionado. En trauma cerrado los órganos más frecuentemente lesionados son: bazo 40 a 55 %, hígado 35 a 45 %, intestino delgado 5 a 10 %, 15 % de estos pacientes tienen hematoma retroperitoneal. En el trauma penetrante en la HPAB el hígado le corresponde 40% intestino delgado 30% diafragma 30% y colon 15%, en la HPAF el intestino delgado ocupa el 50% el colon 40% el hígado el 30% y las estructuras vasculares retroperitoneales el 25%.
La exploración física del abdomen incluye inspección, auscultación, percusión y palpación, conviene evaluar tanto en la cara anterior como en la posterior buscando abrasiones, contusiones, laceraciones y heridas penetrantes, incluyendo tórax inferior y periné. En la auscultación se documentará la presencia o ausencia de ruidos intestinales; la sangre libre en el peritoneo, el contenido intestinal o la orina pueden originar un ileo, aunque éste puede deberse también a fracturas costales inferiores, fracturas de pelvis o de columna vertebral. La percusión busca provocar de manera sutil un dolor de rebote que traduce irritación peritoneal, además de poder revelar el borramiento de la matidez hepática, producida por aire libre subdiafragmático por ruptura de víscera hueca, la palpación da hallazgos subjetivos como el dolor, punto de máxima intensidad, localización y objetivos como la rigidez o resistencia muscular, el rebote o la presencia de masas o plastrones.
El examen rectal evaluará la función del esfínter anal, dolor en fondo de saco de Douglas ocupado, palpación de fragmentos óseos en las fracturas pélvicas, imposibilidad de
94 palpar la próstata o elevación de ésta, que sugiere una ruptura uretral y la presencia de
sangrado luminal por perforación o lesión intestinal. Debe de recordarse que el dato más fidedigno de que existe una lesión abdominal son los datos positivos en el examen físico, pero que un examen negativo no la descarta. La exploración de la herida en la pared abdominal deberá ser llevada a cabo por un cirujano, hay que recordar que el 25 al 33% de las heridas penetrantes en el abdomen anterior no penetran el peritoneo.
La sonda nasogástrica cubre aspectos diagnósticos y terapéuticos; drena el contenido gástrico disminuyendo la presión y el volumen y el riesgo de aspiración, además la presencia de sangre en el drenaje hará sospechar una lesión gastrointestinal alta, siempre y cuando sea descartado el origen de la sangre, de nariz, boca o faringe. La sonda vesical descomprime la vejiga urinaria y permite un adecuado monitoreo de la perfusión tisular de manera objetiva. La hematuria es un signo importante de trauma genitourinario, además la sonda permite obtener muestra para el examen general de orina y la determinación de sustancias tóxicas o bien prueba inmunológica de embarazo. Las muestras de sangre incluyen tipo y RH, biometría hemática con diferencial, amilasa sérica, prueba de embarazo, niveles de alcohol y drogas.
Las radiografías de elección son la placa de tórax, de pelvis y la lateral de columna cervical, la placa simple de abdomen pocas ocasiones ofrece datos que ayuden en la evaluación, como sería opacidad general de la cavidad por líquido intraperitoneal, borramiento de la sombra de los psoas, desplazamiento de la burbuja gástrica o la presencia de dilatación localizada de asas, como el ileo segmentario o aire libre retroperitoneal. Los estudios contrastados solo se llevarán a cabo cuando el paciente se encuentra estable y utilizando por lo general medio hidrosoluble.
Los estudios diagnósticos especiales incluyen el lavado peritoneal, que tienen una sensibilidad del 98% para sangrado intraperitoneal ultrasonido abdominal, (FAST) que detecta fundamentalmente liquido libre por arriba de 250 ml en cavidad y la tomografía axial computarizada, cuyos usos se limitan al paciente hemodinámicamente estable. El ultrasonido abdominal realizado por el cirujano de trauma en urgencias, que se dirige fundamentalmente y de manera rápida a la cavidad pericárdica, las superficies diafragmáticas y recesos pleurales, los espacios subfrénicos, perihepáticos,
95 subhepáticos, periesplénico y al hueco pélvico, que busca primordialmente colecciones o
líquido libre en cavidad. El uso de la laparoscopía se limitará a pacientes con duda diagnóstica estables.Su utilidad generalmente se reduce al diagnóstico siendo en muy pocas ocasiones terapéutica, como en la aspiración de sangre libre, en lesiones hepáticas o esplénicas que han dejado de sangrar.
Las indicaciones para laparotomía incluyen: Hipotensión con evidencia de lesión abdominal (lesión penetrante o lavado peritoneal positivo). Peritonitis temprana o subsecuente. Hipotensión recurrente o persistente a pesar de adecuada reanimación. Aire extraluminal. Lesión diafragmática. Perforación intraperitoneal. Evidencia en tomografía de lesión pancreática y daños específicos a hígado, bazo o riñón. Perforación intraperitoneal de vejiga en cistografía. Escape de material de contraste del tracto gastrointestinal. Elevación persistente de amilasa sérica con hallazgos abdominales. Evidencia de líquido libre subhepático o trauma hepático o esplénico, así como líquido libre en la pelvis en el ultrasonido.
Los pacientes con choque hemorrágico y fracturas pélvicas inestables tiene cuatro focos inestables de pérdida de sangre.
1.- Fractura de las superficies óseas 2.- Plexos venosos pélvicos
3.- Lesiones Arteriales pélvicas 4.- Fuente extrapélvica
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