Son de etiología multifactorial. Algunos factores implicados son:
Falla del mecanismo obturador.
Aumento de la presión intra-abdominal.
Falta de integridad en la fascia transversalis y en la conformación de las fibras de colágena. (Alteraciones metabólicas).
Factores generales como edad, falta de ejercicio físico, obesidad, embarazos múltiples, cirugías, reposo en cama, tabaquismo etc.
FISIOLOGIA
Acción esfinteriana: La fascia transversalis forma un anillo incompleto a manera de cabestrillo , alrededor del anillo profundo. Es en realidad un engrosamiento que forma 2 pilares: uno largo anterior y otro corto posterior. El pilar anterior está fijado en sentido superior al transverso del abdomen o a su aponeurosis y en sentido interno al anillo
43 profundo. El pilar posterior está unido a la cintilla iliopúbica. La configuración resultante es
la de un cabestrillo en U invertida. Hay básicamente dos mecanismos similares al mecanismo obturador de una cámara fotográfica en el anillo inguinal profundo. El primero se demuestra por la contracción del músculo transverso del abdomen con la tensión resultante en el anillo de la fascia transversalis, que tira lateralmente del anillo interno y también de los pilares del cabestrillo juntándolos. El segundo de los mecanismos está dado por la contracción de fibras arqueadas del músculo oblicuo menor, el cual cuando se acorta, las aproxima hacia el ligamento inguinal y comprime al cordón espermático o ligamento redondo.
Así este cabestrillo cierra el anillo profundo bajo el borde muscular del oblicuo menor, por contracción del transverso del abdomen.
Acción oclusiva: Al contraerse conjuntamente el transverso del abdomen y el oblicuo
menor, el arco formado por la aponeurosis del transverso se desplaza hacia afuera en sentido de la cintilla iliopúbica y el arco crural y esta acción refuerza la pared posterior del conducto. Si el arco no llega al área del conducto crural, existe la posibilidad de hernia de cualquier parte del área inguinal o crural.
FISIOPATOLOGIA
La pared posterior es el elemento más importante del conducto inguinal, por razones anatómicas y quirúrgicas.
Está formada fundamentalmente por la fusión de las aponeurosis del transverso del abdomen y fascia transversalis en 75% de las personas, y sólo por la fascia transversalis en el 25% restante. Si esta capa se mantiene intacta, no se puede formar una hernia, pero si se forma un defecto ocurre una hernia. En la reparación de la hernia se procura normalizar la capa del transverso del abdomen.
44 El orificio miopectíneo es un arco osteo-muscular dividido por el ligamento inguinal y
atravesado por los vasos femorales y el cordón espermático o ligamento redondo, sellado en su superficie interna por la fascia transversalis. La integridad del orificio miopectíneo depende de la fuerza de la fascia transversalis. Una hernia ocurre cuando el saco peritoneal protruye a través del orificio miopectíneo de Fruchaud, la falla de la fascia transversalis para retener el peritoneo es la causa fundamental de las hernias.
El ligamento inguinal a través de su inserción en el pectíneo divide el orificio miopectíneo y sirve para separar las hernias inguinales de las femorales, además de definir el borde medial del orificio del canal femoral.
El adoptar la posición de pie y locomoción bípeda se considera ha distendido la región inguinal con la consiguiente reducción en la eficiencia mecánica del mecanismo obturador.
La Hernia inguinal indirecta, se forma por la persistencia del proceso vaginalis. A medida que la hernia inguinal indirecta se agranda, atenúa progresivamente las estructuras que están por dentro del anillo inguinal. La primera estructura que se atenúa y es empujada hacia la línea media es la fascia transversalis. Si la hernia no se repara en este punto y sigue agrandándose destruye poco a poco la pared inguinal posterior; en las hernias inguinales indirectas muy grandes el defecto semeja una hernia inguinal directa.
La Hernia inguinal directa se adquiere, pero también tiene un componente congénito. La fuerza de la pared inguinal posterior es proporcional a la cantidad de fibras aponeuróticas que contiene. La hernia inguinal directa ocurre en pacientes que tienen pocas fibras aponeuróticas en la pared inguinal posterior.
La Hernia crural se debe a un anillo crural agrandado. Aunque existe considerable variación en el tamaño del anillo crural, la fuerza que dilata el anillo es la grasa preperitoneal. A medida que la almohadilla adiposa se agranda por los picos de presión intra-abdominal aumentada, con el tiempo arrastra consigo un divertículo de peritoneo.
45 Conforme el anillo crural se dilata hacia adentro, estrecha la inserción de la pared inguinal
posterior en el ligamento de Cooper.
CUADRO CLINICO
El cuadro clínico se caracteriza por el abultamiento en la región inguinal que aumenta con el esfuerzo y disminuye con el reposo y la posición en decúbito dorsal. Puede asociarse a dolor en región inguinal.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa fundamentalmente en los aspectos clínicos, en casos de duda puede utilizarse la ultrasonografía de la región inguinal. Entre otros métodos se encuentran la tomografía axial computada dinámica que consiste en la introducción de medio de contraste hidrosoluble en la cavidad abdominal con toma de cortes tomográficos en la región inguinal, cuando hay duda de mal formaciones en los vasos femorales o sus accesorios puede realizarse Doppler Color. También puede realizarse la herniografía, pero esta ha demostrado tener elevada frecuencia de complicaciones.
La exploración quirúrgica del conducto inguinal puede ser un método diagnóstico para la hernia inguinal cuando los métodos anteriormente descritos no han demostrado la presencia de la hernia, pero persiste la duda clínica
CLASIFICACION
Es importante contar con una clasificación que nos permita tener nomenclatura homogénea y comparar los resultados de las diferentes técnicas para así comprender mejor las implicaciones clínicas, económicas y sociológicas de la reparación inguinal.
La clasificación de las hernias se fundamenta en la consideración de los siguientes aspectos: Clínico y Anatómico
46 La clasificación clínica es solo presuncional ya que en ese momento es difícil hacer un diagnóstico definitivo y solo se podrá establecer, si es directa, indirecta, o femoral; primaria o recurrente; complicada o no complicada.
La clasificación anatómica y el diagnostico definitivo se realiza durante el transoperatorio. Existen diferentes clasificaciones que toman en cuenta la fisiopatología de la hernia, condiciones anatómicas del orificio profundo y del piso del conducto inguinal, así como la posible técnica de la reparación como son:
Gilbert Gilbert modificada por Rutkow Nyhus Bendavid
Stoppa. Aachen
De estas clasificaciones consideramos que la mas practica es la de Gilbert modificada por Rutkow debido que es sencilla aplicable y reproducible.
USO DE BIOMATERIALES
Los bio-materiales han sido definidos como materiales sintéticos o naturales que pueden ser utilizados como reemplazo tisular.
Estos materiales están relacionados con algunos efectos indeseables Infección
Seroma
Adherencias a intestino Fístulas intestinales
Generalidades del material protésico más común
47 Actualmente es el material más ampliamente utilizado en la reparación de defectos de
pared.
Poliéster ( Dacrón):
Es un material similar al polietileno pero que tiene menor capacidad para estimular la producción de tejido conectivo.
Politetrafluoroetileno :
Es un material más flexible que el polipropileno, pero con mínima capacidad de elasticidad.
Mallas de ácido glicólico:
Son mallas formadas del mismo material que las suturas de glicolato.
REPARACION DE LA HERNIA INGUINAL
La finalidad de una reparación inguinal es la de corregir un defecto anatómico que ocasiona la salida por el mismo del contenido abdominal
La integridad de este orificio se consigue fundamentalmente de 3 maneras:
1. - Cierre de la aponeurosis del orificio mismo.
2. – Reforzamiento del defecto de la fascia transversalis. 3. - Combinación de los métodos anteriores.
Las técnicas utilizadas para la reparación de la hernia inguinal pueden ser de dos tipos: A.- Anatómicas o plásticas y B.- Libres de tensión: abiertas o laparoscópicas.
TECNICAS PLASTICAS O ANATOMICAS:
HERNIOPLASTIAS LIBRES DE TENSION:
HERNIOPLASTÍAS VÍALAPAROSCOPICA:
Actualmente se acepta el abordaje laparoscópico como una alternativa en el tratamiento quirúrgico de la hernia de la región inguinal. Se pretende combinar las ventajas de la cirugía de invasión mínima con las de la cirugía libre de tensión. Las dos técnicas
48 mundialmente aceptadas son: a) el abordaje preperitoneal transabdominal (TAPP ) y b)
el abordaje total extraperitoneal (TEP).
HERNIA INGUINAL BILATERAL
Es poco frecuente.
En el adulto la variedad más frecuente es mixta.
Para su reparación se recomienda el abordaje bilateral en un solo tiempo.
En todos los casos debe utilizarse la material con material de prótesis (libre de tensión). La técnica laparoscópica ofrece la ventaja de la reparación mediante un solo abordaje. En la reparación abierta; sin tensión, se recomienda un doble abordaje.
RECUPERACION Y PRONÓSTICO
La recuperación del paciente sometido a una reparación inguinal libre de tensión es en promedio de 8-10 días.
El pronóstico depende de los siguientes factores generales y locales:
Edad
Enfermedades concomitantes Técnicas quirúrgicas empleadas Presencia de complicaciones Infección Isquemia testicular Hematoma Seroma Neuralgia Hidrocele
Migración del material protésico Lesiones viscerales
49 Recurrencias
CONCLUSIONES
1. - La hernia inguinal se presenta en el 3-5% de la población por lo que se considera un problema de salud pública.
2. - Su etiología es congénita o adquirida (multifactorial). 3. - El diagnóstico es clínico.
4. - La clasificación más práctica es la de Gilbert modificada por Rutkow. 5. -El uso de la prótesis de polipropileno es la que ofrece mejores resultados.
6. - Las técnicas quirúrgicas que actualmente ofrecen mejores resultados son aquellas libres de tensión, abiertas o por laparoscopía (esta última siempre y cuando se realice en centros especializados y en pacientes seleccionados).
7. - El periodo de recuperación con las técnicas libres de tensión es más corto.
8. -La técnica seleccionada debe ser aquella que ofrezca mejores resultados y al menor costo.
9. - La administración de antimicrobianos se recomienda sólo en pacientes con riesgo. 10.- En la hernia complicada debe realizarse abordaje inguinal, reparación sin tensión y laparotomía exploradora en caso de compromiso vascular del contenido.
11.- En la hernia bilateral, el abordaje abierto con 2 incisiones y reparación sin tensión en todos los casos es lo más recomendable y la técnica laparoscópica ofrece la opción de manejar en un solo abordaje la hernia múltiple.
12. - Las principales causas de recidiva son: tensión en la línea de sutura e infección. Y su resolución es con técnica libre de tensión.
13.- La anestesia recomendada en términos generales es local con sedación, contando con la presencia del Anestesiólogo en todos los casos. En las técnicas laparoscópicas la anestesia debe ser general.
14.- Estos conceptos deben actualizarse continuamente debido a la evolución de los materiales protésicos, suturas y técnicas quirúrgicas.
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53 8.- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La enfermedad tromboembólica venosa, incluyendo trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar representa una condición médica a menudo sub-diagnosticada y que resulta en una morbimortalidad significativa. Se estima que en USA se afectan anualmente entre 500,000 y 2 millones de pacientes. La mortalidad secundaria a trombo embolia pulmonar (TEP) se calcula del 15 al 30% de todas las muertes y aproximadamente 50% de los pacientes con TVP severa desarrollarán secuelas manifestadas por insuficiencia venosa crónica.
Los mecanismos responsables de la trombosis se explican por la triada de Virchow quien describió la hipercoagulabilidad, la estasis sanguínea y la lesión endotelial como los elementos necesarios para la iniciación de la trombosis. Generalmente 2 de estos factores necesitan estar presentes para la aparición de TVP. Por ejemplo, en el estado postoperatorio coexiste la estasis sanguínea y la hipercoagulabilidad por la liberación del factor tisular. Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de TVP: edad > 40, sexo
femenino, embarazo, terapia con estrógenos, obesidad, inmovilidad, enfermedad cardiaca, cáncer, trauma, sepsis y diversos estados de hipercoagulabilida. El evento
trombótico tiene tres posibles consecuencias: 1.- embolización, 2.-recanalización y 3.-
cicatrización. De aquí se entienden las complicaciones inmediatas (embolismo) y tardías
(síndrome postrombótico) de la TVP.
Dentro del estudio de los pacientes con sospecha de TVP se tiene como primera línea el
ultrasonido doppler, que virtualmente ha suplantado a la flebografía como herramienta
diagnóstica de primera elección. Actualmente la flebografía se indica en casos de diagnóstico incierto y cuando se piensa en la utilización de trombolisis o en la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Una vez que se sospecha el diagnóstico la terapia inicial es la anticoagulación total con heparina. Se prefiere la utilización de heparina fraccionada por vía subcutánea tanto en el manejo de la TV como de la TEP. La necesidad de reposo absoluto es actualmente cuestionada, pudiéndose manejar al paciente totalmente en forma ambulatoria y con deambulación temprana. Una vez lograda
54 la anticoagulación total se inician anticoagulantes por vía oral los cuales se darán por no
menos de 3 meses y pudiendo ser de por vida en casos específicos. La necesidad de iniciar la terapia anticoagulante tan pronto se ha sospechado el diagnóstico se basa en estudios que han demostrado disminución de la recurrencia de la trombosis y de la aparición del síndrome postrombótico. Esta complicación consiste en edema crónico, úlceras venosas, várices secundarias y claudicación de tipo venoso.
La colocación de un filtro de vena cava tiene como objetivo la prevención de TEP. Las indicaciones absolutas para colocarlo son las siguientes: 1) Existencia de alguna contraindicación para la anticoagulación total, 2) la presencia de enfermedad pulmonar coexistente que se vería agravada por embolismo pulmonar y (3) TEP a pesar de adecuada anticoagulación. Posiblemente no más de 5% de los pacientes con TVP requerirán de la colocación de un filtro de vena cava.
Actualmente se considera la trombolisis como una terapia atractiva para la TVP con la potencial ventaja de disminuir las secuelas tardías, aunque aún no existen estudios suficientes que avalen esta terapia en forma rutinaria. Quizá la trombolisis debe reservarse para pacientes jóvenes con trombosis iliofemoral, cualquier paciente con riesgo de amputación secundario a trombosis venosa masiva (flegmasia cerúlea dolens) y aquellos con TEP que tengan compromiso cardiopulmonar. Debido a los costos y al riesgo de sangrado las indicaciones de la trombolisis no deben extenderse a las ya mencionadas. La flegmasia cerúlea dolens es un cuadro que se caracteriza por trombosis extensa ilio-femoral y que compromete el retorno venoso de tal forma que ocasiona secundariamente isquemia de la extremidad. Estos casos pueden ocasionar pérdida de la extremidad y la vida en casos de retraso e el tratamiento, el cual incluye la trombolisis o la cirugía (trombectomía venosa).
55 9.- INSUFICIENCIA VENOSA
Definición y clasificación:
Las venas varicosas son definidas como dilataciones saculares o cilíndricas de venas superficiales. Estas incluyen tanto las telangiectasias como las venas safenas francamente dilatadas. Así mismo, se entiende como várices primarias cuando los sistemas venosos profundo y de perforantes se encuentran normales y várices secundarias cuando estan afectados ambos sistemas.
Factores de riesgo:
Historia familiar (70-85% de los afectados tienen un pariente cercano con la enfermedad); edad, sexo femenino (6 a 1 hasta la 4ª década de la vida y posteriormente 2 a 1), obesidad, embarazo, uso de anticonceptivos y profesiones en las que deba estarse durante tiempos prolongados en posición erecta.
Fisiopatología:
En general se acepta que existe un defecto estructural en la pared venosa y una disfunción valvular asociada, lo que ocasiona el fenómeno de reflujo a partir del sistema venoso profundo. Si la disfunción valvular se encuentra en la unión safeno-femoral, entonces la transmisión de la presión aumentada se hará en sentido caudal a lo largo del eje de la safena. Sin embargo, si la disfunción primaria ocurre al nivel de alguna vena perforante, entonces el territorio venoso cefálico a la misma por lo general se encuentra normal y la transmisión de presión se hará en sentido caudal a partir de ese punto.
Cuadro Clínico:
Los síntomas clásicos de la insuficiencia venosa incluyen dolor, cansancio de extremidades, comezón y edema. En casos avanzados pueden verse cambios cutáneos tales como hiperpigmentación y úlcera. Las venas varicosas pueden presentar síntomas de intensidad variable y que no guardan relación con lo gravedad de la insuficiencia. Esto quiere decir que existen pacientes con venas francamente dilatadas que no refieren síntoma alguno y que acuden al médico por razones estrictamente cosméticas. Inversamente, hay paciente que refieren síntomas clásicos de insuficiencia venosa y en quienes a la exploración física se encuentra enfermedad mínima.
56 Complicaciones:
Las complicaciones más frecuentes son la úlcera, el sangrado y la tromboflebitis superficial. Cuando se presentan, constituyen una indicación para el tratamiento, el cual generalmente esté dirigido a la exclusión de la safena interna o de vasos perforantes y/o comunicantes que ocasionen reflujo distal.
Tratamiento:
Además de las complicaciones, la indicación mas frecuente para erradicar las venas varicosas es la estética. Existen varias formas de tratamiento. El primero es puramente médico y va encaminado a tratar los síntomas, para lo cual hay una gran variedad de medicamentos flebotónicos. Es importante además insistir en modificar hábitos, evitando permanecer de pie por tiempos prolongados, disminución de peso, ejercicio (caminata, natación, bicicleta) y elevación intermitente de las extremidades sobre todo por la tarde. La compresión elástica es parte importante del tratamiento aunque a veces es poco tolerada por los pacientes. El objetivo de la compresión elástica es la exclusión del