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Es importante distinguir entre los síntomas del TDAH y las conductas que son evolutivamente adecuadas. El niño debe reunir los criterios clínicos del DSM– IV;1 _{no hay pruebas específicas, por lo que es de suma importancia la información}

de padres, familiares, cuidadores y maestros.

Además, se debe considerar el impacto y la repercusión de los síntomas, es de- cir, demostrar el deterioro a nivel social, académico y familiar. Las pruebas neu- ropsicológicas son un complemento útil para valorar la severidad de los síntomas, la evolución y la respuesta al tratamiento.

En cuanto a la edad mínima para realizar el diagnóstico de TDAH, se ha consi- derado que no debe diagnosticarse en menores de tres años; sin embargo, existen algunos casos en que el cuadro clínico es muy sugestivo y las conductas disrupti- vas son tan severas que ameritan la posibilidad de considerar un diagnóstico.3

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Además del TDAH puede haber otras causas de una conducta hiperactiva, impul- siva e inatenta, en especial en la etapa preescolar, por lo que el médico debe hacer un buen ejercicio de diagnóstico diferencial. El TDAH se debe diferenciar de di- versas enfermedades y trastornos neurológicos, psiquiátricos y de múltiples fac- tores o situaciones psicosociales.7–9 _{Se necesita una evaluación de variables rela-}

cionadas con el manejo parental y el temperamento del niño.

La hiperactividad situacional es aquella generada por cambios o factores am- bientales y puede deberse a escasas habilidades de manejo de los padres, falta de normas, límites y reglas, ambientes desordenados y poco predecibles, cambios en la estructura familiar o familias en las que ambos padres trabajan. Las secuelas de abuso o abandono del niño, una estimulación insuficiente o una estimulación excesiva, y exigencias o expectativas de padres y profesores no adecuadas para el nivel de desarrollo del niño, pueden interferir con la conducta y la atención.

Desde el punto de vista médico debe diferenciarse de problemas de agudeza visual o de audición, secuelas de traumatismo craneoencefálico, problemas mé- dicos agudos (infecciones) o crónicos (anemia e hipotiroidismo), desnutrición o trastornos del sueño. Debe descartarse que los síntomas se deban a retraso mental, cociente intelectual bajo o trastornos del aprendizaje. En relación a los trastornos psiquiátricos, hay que considerar el trastorno negativista desafiante, depresión infantil, pérdidas o duelos no resueltos, formas leves de autismo, síndrome de As- perger y trastornos de ansiedad. Cabe recordar que estos trastornos también pue- den existir asociados al TDAH. En la etapa preescolar hay que considerar los si- guientes diagnósticos:

S Temperamento difícil: el temperamento es el estilo innato y personal de comportamiento del individuo, es decir, la manera en que cada uno es capaz de manejar las frustraciones y de controlar su inteligencia emocional y so- cial; el temperamento forma parte de la personalidad, es su base biológica. A pesar de que manifiesta una relativa estabilidad a través del tiempo, el temperamento puede cambiar según las circunstancias ambientales. El tem- peramento se evalúa en nueve áreas:

1. Nivel de actividad. 2. Ritmicidad. 3. Adaptabilidad.

4. Acercamiento/alejamiento. 5. Sensibilidad ante estímulos. 6. Intensidad de reacción. 7. Calidad del humor. 8. Inatención.

9. Sociabilidad.

Con estos parámetros se determina si un niño tiene tendencia al tempera- mento fácil, difícil o de otro tipo. Los niños preescolares con temperamento difícil muestran gran actividad física, con baja tolerancia a la frustración, tendencia a desarrollar agresividad, a ser distraídos, con rutinas diarias irre- gulares, son lentos para aceptar experiencias nuevas y tienen reacciones ne- gativas e intensas.11,12 _{Se ha planteado que los signos atribuidos al tempera-}

mento difícil en la edad preescolar predicen el TDAH en la edad escolar. S Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad con mayor prevalencia

en el TDAH son la ansiedad de separación, el trastorno de angustia, el tras- torno obsesivo–compulsivo y la ansiedad generalizada. Cerca de 25% de los niños con TDAH presentan un trastorno de ansiedad. El trastorno por ansie- dad de separación se presenta cuando el niño debe separarse de la persona con la que está unido en un apego patológico (por lo general, la madre). Se manifiesta por ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del niño, se acompaña de inatención, malestar general, en ocasiones hiperactivi- dad, bajo rendimiento escolar, dolores de cabeza, resistencia a quedarse solo. S Trastorno negativista desafiante: las principales características de este trastorno son la falta de cooperación, el comportamiento hostil y el desafío hacia todo aquello que indique autoridad: los niños discuten continuamente con los adultos, desafían las reglas, se niegan a obedecer órdenes, son pro- vocadores, molestan de manera deliberada a las personas que los rodean, culpan y reprochan a los demás sus propios errores, suelen ser enojones, irritables, quisquillosos, resentidos y vengativos, dicen groserías, suelen utilizar palabras hirientes con la intención de lastimar, con frecuencia tienen problemas académicos, son mentirosos e incumplidos.14

Editorial

Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

E

S Trastorno disocial: consiste en un patrón de conductas en el que se violan sistemáticamente las normas sociales y los derechos básicos de los demás, de forma persistente y durante al menos un año. Pueden presentarse con- ductas agresivas hacia personas y animales (intimidación y amenazas, pe- leas, crueldad física), destrucción de la propiedad, robos y mentiras para eludir responsabilidades, así como violaciones graves de las normas esta- blecidas.

S Trastornos del sueño: los niños preescolares con TDAH suelen mostrar problemas tanto en la conciliación del sueño como en el mantenimiento de éste y en su duración. Pueden presentar somniloquio (hablar dormido), te- rrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueño es sustancialmente similar a la de los niños sin TDAH.

S Autismo: es un trastorno profundo del desarrollo que afecta severamente las habilidades del niño, en especial en lo relacionado con el desarrollo del lenguaje y las relaciones sociales. Las alteraciones sociales son el principal síntoma del autismo. Estos niños encuentran difícil ajustar su comporta- miento al de los demás, ya que no entienden muy bien las convenciones y normas sociales. Presentan patrones restringidos de comportamiento, inte- reses y actividades.

S Trastornos específicos del aprendizaje: el TDAH y los trastornos especí- ficos del aprendizaje tienen una alta probabilidad de coexistir en el preesco- lar, dado que ambos poseen una base neurológica.

S Trastorno motor: los trastornos de la coordinación motriz son comunes (35%) en preescolares con TDAH. Se manifiestan desde los primeros años de vida con caídas y tropezones frecuentes, así como con problemas para recortar, realizar trazos o rasgar. Se asocian con retardo en el desarrollo del lenguaje y posteriormente con dificultades de la lectoescritura, esto último a consecuencia de problemas visoespaciales. Es necesario reconocer que estas fallas visoperceptuales no son el resultado de problemas visuales. S Lesiones del sistema nervioso central: se han descrito síntomas similares

a los del TDAH en el síndrome de alcoholismo fetal y en la intoxicación por plomo. Un número significativo de niños presentan a largo plazo problemas de aprendizaje o conductuales tras una meningitis o una encefalitis. El ante- cedente de prematurez es otro factor que se ha relacionado con el TDAH.8

TRATAMIENTO

Aunque los síntomas del TDAH casi siempre principian en la etapa preescolar, no siempre requieren tratamiento. Éste debe proporcionarse según la severidad

de los síntomas, su interferencia con el funcionamiento y el desarrollo, y la capa- cidad de los cuidadores para adaptarse y tolerar el comportamiento del niño. En primer término se puede orientar a los padres e implementar programas de modi- ficación de la conducta. Si esto no es suficiente pueden dársele al niño dosis pe- queñas de estimulantes como el metilfenidato, que de preferencia debe ser pres- crito por un neurólogo pediatra o un psiquiatra infantil.

La psicoeducación u orientación incluye el asesoramiento parental, el conoci- miento acerca del tratamiento, el apoyo a los padres, así como la promoción de la comunicación entre padres, maestros y el equipo de salud. En este contexto es de suma importancia la terapia de interacción padre–hijo. En la escuela se puede contar con alguna de las siguientes formas de tratamiento:

a. Grupos de apoyo: formados por psicólogas y pedagogas que acuden a las

escuelas, o forman parte de ellas, para dar apoyo a los niños identificados con TDAH o problemas de aprendizaje específicos.

b. Grupos paralelos: constan de menos de 15 niños (todos con TDAH o tras-

tornos de aprendizaje e inteligencia normal), en los cuales una pedagoga con experiencia y una auxiliar brindan un programa que cumple con los re- quisitos básicos de la Secretaría de Educación Pública.

c. Grupos de inserción: son parte de un sistema frecuente en escuelas bilin-

gües con sistemas de ingreso muy restrictivos. Los alumnos candidatos son evaluados y seleccionados basándose en sus habilidades; los niños preesco- lares con diagnóstico de TDAH son incluidos en grupos regulares, con fre- cuencia constante de uno o dos por grupo, de tal forma que una maestra ca- pacitada pueda manejarlos con medidas rutinarias.

d. Talleres de apoyo o asesorías: formados por grupos de niños que acuden

después de sus actividades escolares regulares, o como parte de ellas, para aclarar dudas o reforzar alguna materia de forma personalizada.16

El trabajo con los padres y los maestros puede lograr cambios significativos en la evolución del trastorno.