Hemos mencionado la ampliación de las actividades preceptivas y preventivas de la medicina que se produjo en el primer tercio del siglo XX, al hilo de la puesta en práctica de los principios teóricos de la medicina social. Vimos cómo, en España, el enfoque totalizador de la disciplina abrió las puertas en la Segunda República para una reformulación de la atención médica de primera línea. A lo largo del presente capítulo, tendremos otras oportunidades de ver cómo la medicina social aportó un sentido humanista a la medicina que sintonizó con el discurso regeneracionista de los médicos generales. Aunque la relación entre la medicina de familia y la salud pública no fue siempre de apoyo, muchas de las experiencias que se exponen a continuación comparten territorios comunes a ambas disciplinas.
La internacionalización del modelo de CC.SS. norteamericanos se hizo gracias, entre otros motivos, al estímulo de la Fundación Milbank, Rockefeller y la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones, entre otras instituciones, que defendían un abordaje integral de los problemas de salud (Rodríguez Ocaña, 2002: 28- 9). Los Health Centers eran centros instalados en núcleos urbanos marginales con población inmigrante, como el del distrito polaco de Milwaukee en 1911. Sus funciones eran la ayuda social, estadística, inspección escolar y asistencia médica preventiva. Su máxima difusión tuvo lugar en la Europa de entreguerras. Para Andrija Stampar, que lideró el modelo y sería nombrado más adelante el primer director general de la OMS (Organización Mundial de la Salud), los médicos debían ser “trabajadores sociales” en vez de estar confinados improductivamente en hospitales (Weinding, 2000).
Una de las referencias más remotas de atención primaria fue el llamado informe Dawson, publicado en Gran Bretaña en 1920. Dawson proponía dos tipos de CC.SS.: primarios con habitaciones, radiología, laboratorio y servicio de fisioterapia; y secundarios, con especialistas. Los general practitioners (GP) trabajarían en equipo en los primarios, y desempeñarían simultáneamente actividades preventivas y asistenciales. La labor preventiva de los GP era especialmente importante en lo referente a la salud maternoinfantil. El informe Dawson fue muy criticado por el estamento médico y no tuvo una aplicación práctica8. No obstante, su relevancia es tradicionalmente reconocida por participar de la retórica discursiva de la medicina social y la atención primaria, ilusionando por ejemplo, al sector más joven de la comunidad médica en Sudáfrica, que las recibió con entusiasmo a través de las estimulantes visitas de Siegrist a finales de la década de 1930 (Marks, 1997). También constituyó una fuente de inspiración para el movimiento de apertura de los Centros vecinales de Salud en Estados Unidos en los años de la década de 1960 (Tollman, 1991), mientras que otros autores enfatizan su carácter visionario, al verlo contenido en el modelo de atención primaria de la OMS.
Emparentado con el modelo de CC.SS. de Dawson, aunque mucho menos de lo que una visión histórica superficial nos pudiera ofrecer, el Peckham Pioneer Health
Center (PHC) fue inaugurado en 1926 en Londres, por George Scott Williamson e Innes
Pearse, ambos médicos muy cualificados (Lewis and Brookes, 1983). Este centro cerró temporalmente en 1930, por motivos económicos, reanudando su actividad cinco años más tarde en otra ubicación londinense hasta 1950, salvo el periodo de la guerra. Sus creadores se inspiraron en los trabajos de MacKenzie, que en 1919, publicó bajo el título de “El futuro de la Medicina” una crítica a la práctica médica contemporánea. En esta crítica se destacaba el papel del médico general para comprender al paciente como persona (Pereira Gray, 1983). Lo original del PHC, y por lo que su recuerdo aquí es obligado, radica en la manera en que implicó a la comunidad local en el desarrollo de la "salud positiva" y por su abordaje vanguardista de la salud maternoinfantil. Partiendo del convencimiento de que la familia era clave en el desarrollo social del individuo, se invitaba a estas a someterse a un paquete de actividades de promoción de la salud, que incluía algunas de carácter lúdico porque entendían que eran
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Para Sidel, esta aplicación exigía una estructura social que no estaba presente entonces en ningún país (Sidel y Sidel, 1977).
beneficiosas para su desarrollo. El estándar de salud que Williamson y Pearse proponían negaba que las personas pudieran ser felices con pequeños trastornos, como la caries dental. Pero lo que menos se conoce de su propuesta es la absoluta separación entre promoción de la salud y tratamiento de las enfermedades. Para Williamson y Pearse, los GP debían procurar la recuperación de la salud, pero nunca debían ocuparse de la prevención, "porque la ética médica le impedía visitar a un paciente si este no se lo pedía". Sin embargo, paradójicamente, Williamson y Pearse defendieron la organización de los servicios médicos en torno al GP, en detrimento de la especialización desmesurada (por ejemplo, los autores apoyaban que los GP controlaran las camas hospitalarias). Williamson propugnaba un nuevo GP que trabajara en un equipo de 10- 15 médicos en un "centro terapéutico o cells" bien dotados de medios materiales, radiología y laboratorio. El centro tendría una función docente para el posgraduado lo que mejoraría su reconocimiento en la comunidad científica. Para Williamson la financiación de los centros debía rehuir la asalarización, porque ello lesionaría la autonomía del médico. Los cells se acercaban a los centros primarios del informe Dawson, pero la separación que Williamson y Pearse hicieron de la medicina preventiva y asistencial, fue uno de las causas del fracaso de esta opción, al divergir de la corriente internacional que tendía a su integración.
Como veremos, la integralidad de la atención sanitaria desempeñó un papel muy importante en la retórica de la nueva Medicina de Familia. Rodríguez Ocaña cita la contribución del eminente gastroenterólogo, John Ryle (1889- 1950), que en torno a la II guerra mundial planteó en Gran Bretaña la necesidad de construir una medicina social, enfocada hacia la promoción de la salud. Su crítica a la medicina clínica se apoyó en una consideración holística de la persona y en el deseo de construir un humanismo científico, comprometido con la construcción de una sociedad nueva (Rodríguez Ocaña, 2002: 27).
En Sudáfrica (Marks, 1997), a principios de la década de 1940 tuvo lugar un movimiento basado en la medicina social y la atención primaria. Una experiencia que influyó en el desarrollo comunitario de la Medicina de Familia a nivel internacional, en el movimiento de Centros de Salud vecinales en Estados Unidos y en las doctrinas
de la OMS, a través de su principal impulsor, Sydney Kark9. Su puesta en marcha se hizo en un marco político de apertura democrática, receptivo al discurso de la medicina social que reconocía su inspiración en el informe Dawson británico. El Ministerio de Sanidad, y en respuesta a un estudio nacional que desvelaba el estado de malnutrición de la población y la inadecuación de los servicios sanitarios, encargó al matrimonio Sidney y Emily Kark, médicos recién licenciados por la Universidad de Johannesburgo e interesados en el estudio de la relación de la pobreza con la enfermedad, la creación de un CS rural que se convirtió en el prototipo de cuarenta más desarrollados durante la década de los 40 y 50.
Este centro piloto se construyó en Pholela (Natal), una zona rural muy deprimida del país. La filosofía de este centro unificaba la atención curativa y preventiva y veía la comunidad como un paciente, a cuyo diagnóstico social, cultural y ambiental debían acercarse. Se acuñó el término de "síndrome comunitario" para designar "la compleja interacción de determinantes como la malnutrición, enfermedades transmisibles y mentales en una población rural de rápido
Figura 1. Drs. Sidney y Emily Kark,Pholela, Natal, c. 1940.
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El profesor Kark, médico de familia y epidemiólogo, concentró sus experiencias en un libro titulado The practice of community oriented primary health care (1981). La difusión internacional del modelo Karkiano tuvo lugar gracias a las múltiples conferencias y congresos internacionales, así como las visitas que sus artífices realizaron a los distintos centros en el mundo (Gofin, Foz, 1999).
Fuente: Theodore M. Brown and Elizabeth Fee Sidney Kark and John Cassel: Social Medicine Pioneers and South African Emigrés. American Journal of Public Health, 2002, 92 (11): 1744-1745.
crecimiento", de la que Pholela era un claro ejemplo. Otros conceptos nuevos fueron los de "diagnóstico comunitario", "equipos de salud", "educación para la salud" y "orientación comunitaria". La epidemiología se convirtió en un instrumento habitual para la medida de salud de la población, punto de partida "para la acción" de cambiar las condiciones que la afectaban. Se trabajaba en equipos multidisciplinarios, formados por un médico de familia, enfermera de familia y educador comunitario de salud. Se hacían frecuentes visitas a las casas, y una de las actividades centrales de las enfermeras era el diagnóstico del "ambiente familiar". En 1942 el Partido Unitario del gobierno nombró una comisión para la creación de un Servicio Nacional de Salud, basado en centros de salud, que seguirían el modelo de Pholela. En esta comisión estaba Kark como asesor. La comisión creó en 1945 un Instituto de Salud Familiar y Comunitaria cerca de Durban, con fines docentes e investigadores (Tollman, 1991). Aunque el proyecto nunca contó con el respaldo de la mayor parte del colectivo médico, se emprendió gracias al dinamismo de médicos progresistas, cercanos a los círculos políticos de poder y del sector más joven de la comunidad médica, ilusionados con el discurso de la medicina social. No fueron ajenas a su implantación razones que garantizaban la rentabilidad de un modelo más económico para atender una población empobrecida, cuyas enfermedades no sólo diezmaban su capacidad productora sino amenazaban los presupuestos de los hospitales que los atendían. El discurso economicista que apoyó el modelo, también lo sepultó y desembocó en la marginación de los centros, como la opción más barata para el cuidado de los negros, mientras el sector privado acaparó la medicina curativa y el interés de las inversiones. Y esto, a pesar de que los CS habían demostrado un notable éxito en la reducción de la mortalidad infantil y las enfermedades infecciosas (Marks, 1997). Esta tendencia precedió al clima de
apartheid que reinó a partir de la llegada al poder del Partido Nacionalista,
profundamente conservador, que interrumpió la financiación del Instituto y los CS, de manera que para finales de la década de 1950 tuvieron que cerrar pese a los esfuerzos de sus trabajadores (Tollman, 1991). El fuerte anticomunismo de los
nacionalistas, alimentado por el ambiente de la guerra fría, rechazó los conceptos de medicina social y socialización de la medicina (Marks, 1997).
Parte de los inspiradores del modelo emigraron a Israel, donde dieron continuidad a la experiencia de Pholela y Durban en el Kiryat Yovel, un suburbio del oeste de Jerusalén con una gran mezcla étnica y alta densidad de población inmigrante, en el que en 1959 establecieron un centro piloto. El proyecto implicaba a la OMS, el Ministerio de Sanidad israelí, la organización sindical, y la Hadassah Medical Organization. Su objetivo era "desarrollar un trabajo teórico y organizativo de enseñar los principios de la medicina social y salud pública los trabajadores sanitarios para la práctica de la salud pública y la medicina comunitaria en Israel". Entre 1969 y 1987 se desarrollaron en el Kiryat Yovel dos programas: el PROD de crecimiento infantil (dedicados a niños de familias con bajos ingresos y pobre educación) y otro destinado a adultos con enfermedades crónicas, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la aterosclerosis, programas que incorporaban aportaciones de las ciencias del comportamiento, clínica y epidemiología (Tollman, 1991).
A pesar de que las características peculiares de la organización sanitaria y la sociedad norteamericana, más competitivas y complejas, hicieron particularmente difícil la aplicación del modelo clásico de Kark, paradójicamente la medicina comunitaria despertó un gran interés en este país. Quizá se consideró una respuesta al creciente coste del sistema sanitario estadounidense. La relación entre el movimiento de CS vecinales (o comunitarios) y el modelo Karkiano, ha sido ampliamente reconocida. Los Centros vecinales de Salud se desarrollaron a mediados de la década de 1960 y se concentraron en poblaciones de bajos ingresos, con el objetivo de estimular el desarrollo en un sentido global. Iniciados en zonas urbanas de alta inmigración, recibieron un impulso decisivo con el lema del presidente Johnson: "guerra contra la pobreza". Su financiación procedía del Ministerio de Economía mas que del de Sanidad. Muchos de estos centros se implicaron profundamente en la participación activa de la comunidad10. Destacaron el CS de Tufs- Delta que servía a una comunidad rural de Mississipi y el CS del Bronx
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La participación comunitaria fue un rasgo esencial de la COPC(Community Oriented Primary Care) en Estados Unidos y sin embargo no fue considerado como tal por Kark (Tollman, 1991).
en Nueva York. La propia comunidad suministraba los trabajadores que le servían, para lo cual eran entrenados. El modelo de estos Centros vecinales de Salud fue amenazado intermitentemente por las administraciones republicanas (Nixon, Ford, Reagan) (Sidel, and Sidel, 1977)11. Pese a estas interrupciones, en 1980 había ya 800 centros en todo Estados Unidos que atendían a seis millones de personas (Tollman, 1991).
3.2.2. La especialidad de Medicina de Familia en países anglosajones