cambios profundos en la naturaleza del conocimiento médico y el papel de los médicos en Estados Unidos. Las reformas de Flexner prepararon la medicina para la llegada de la tecnología y de la especialización (Mc Whinney, 1975). En 1926 The
Lancet temía que la Medicina General desapareciera marginada por las
especialidades (Digby, 1999), cuyo crecimiento se identificaba con la creencia en el progreso y los efectos beneficiosos de la división del trabajo (Rosen, 1972). La creciente especialización redujo el prestigio de los médicos generales y estrechó su campo de actuación y, por tanto, de poder, proceso que se aceleró a partir de la publicación de la "lista oficial de especialidades" en 1930, en los Estados Unidos de América. Tras la II Guerra mundial, las dudas sobre la competencia y cualificación de los médicos generales se afianzaron sobre la sociedad y la comunidad científica (Keith, 1977). Hay un consenso casi absoluto en lo que se refiere a la responsabilidad de la especialización médica en el declive de la Medicina General (Canfield, 1976). La cantidad de médicos generales descendió peligrosamente y pasó del 76% de los médicos privados en 1940 en Estados Unidos al 45% en 1960 y el 21% en 197012. La Medicina General era "una especie en extinción" (Woods, 1979). La seducción que experimentaban los médicos jóvenes por las especialidades, disminuyó drásticamente la proporción de los que elegían la Medicina General, vista por los recién licenciados como un trabajo más arduo y menos prestigiado (OMS, 1964b). La visión fragmentaria de la persona que se ofrecía en las Facultades de Medicina, impartida por especialistas, condenaba inevitablemente a que el ejercicio
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Como vimos en Sudáfrica, el contexto político fue determinante en el desarrollo de la medicina comunitaria en USA (Tollman,1991). Otros autores como Sidel y Marks, subrayan esta relación entre orientación comunitaria de la medicina y contexto político.
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de la Medicina General estuviera en manos de licenciados frustrados (“¿en qué Facultad se transmite la fascinación de la detección precoz y el tratamiento del 80% de los problemas de salud y la habilidad para saber cuándo es necesario derivar el otro 20% y la satisfacción de la relación con el paciente y su familia?” (Buttler, 1966). Las Facultades de Medicina disuadían del interés por la medicina general:
“Desde que entré en la Facultad con la intención de ser médica de familia, me enfrenté a todas las formas de denigración. Recuerdo que durante el primer año (...) se nos amenazó al 30% que expresamos el deseo de hacer Medicina de Familia, con que sólo un 10% lo conseguiría. Cierto es que a los cuatro años estas predicciones se cumplieron. Se nos advirtió de que la Medicina de Familia era una “novedad”, que pronto perdería popularidad...”(Cincotta, 1975)
La frustración a la que conducía la decisión de dedicarse a la General
Practice como elección residual, determinada por presiones económicas y familiares,
ha sido puesta de manifiesto en el trabajo de Bevan (Bevan, 2002)13. Para referirse a ella se usaba una expresión de Lord Moran que describía a los GP como “los médicos que se habían caído de la escalera” (Loudon, Horder and Webster, 1998). La especialización exigía una inversión que muchos recién licenciados no podían permitirse en plena posguerra. La inexistencia de formación posgraduada en GP, o de cátedras contribuía a crear una imagen de los generalistas como intelectualmente inferior a sus colegas hospitalarios.
Los primeros intentos de organización de los médicos generales para prestigiar su práctica surgieron en EE.UU. en los años cuarenta. En 1941, la junta directiva de la American Medical Association (AMA) propuso instaurar un Tribunal certificador para Medicina General (General Practice Certifying Board) (Taylor, 1995). En 1946 se organizó la Sección de General Practice de la AMA, lo que supuso la primera organización profesional de médicos generales con alcance nacional. Su primer presidente, Winsgate Johnson, vio la necesidad enfatizar el acercamiento holístico a la persona y su familia. En 1947 se fundó la American Academy of General Practice,
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Este trabajo intenta ver la influencia de la familia en la transmisión de valores y creencias de los GP a partir de una serie de entrevistas recopiladas bajo el título The oral history of general practice in Britain, 1935- 1952.
primera sociedad científica que exigía formación continuada como condición para la afiliación (Lewy, 1977; Taylor, 1995).
En Gran Bretaña, la organización de los médicos generales estuvo muy vinculada a la instauración del National Health Service (NHS) en 1948. Para algunos (Loudon, 1984; Digby, 1999), el NHS, como ocurrió con el anterior Seguro de Enfermedad en 1911, favoreció a los médicos generales al asegurar su supervivencia económica. Para otros, el NHS precipitó la decadencia que sufría la Medicina General lo que produjo en la GP "la más profunda depresión, de la que sólo pudo levantarse veinticinco años más tarde” (Marinker, 1998).
Cuando llegó el NHS, la moral entre los GP estaba ya muy baja, por la insatisfacción en el trabajo y la desincentivación económica (Tudor Hart, 1985; Digby, 1999)14. Se había hecho una labor propagandística desde el gobierno sin invertir en la educación sanitaria de la población, que abusaba de unos servicios gratuitos. Para Digby, el NHS produjo más una reorganización en la asistencia, producto de la extensión de la cobertura, que su transformación real. La discontinuidad histórica atribuida al NHS sería más bien una percepción engendrada por el sentido de justicia social que inspiraba la universalización de la asistencia médica como derecho, y que invirtió la asimetría clásica de la relación de los GP con sus pacientes.
Muchos médicos emigraron a otros países anglosajones (Loudon, Horder, Webster, 1998). La presión asistencial amenazaba gravemente los tiempos de consulta y la calidad de la atención. La carga de trabajo era insostenible. Para cubrir las demandas los médicos generales se vieron obligados a degradar su práctica: las prescripciones repetidas eran realizadas por los administrativos sin ver a los pacientes, y lo mismo sucedía con los certificados médicos (Gibson, 1988). Los médicos generales fueron totalmente apartados del cuidado de sus pacientes en el hospital, lo que profundizó la distancia entre los GP y los especialistas hospitalarios (Hart, 1984). Para Tudor Hart, esto tuvo un efecto catastrófico sobre la Medicina General, que quedó excluida del progreso científico, y consolidó la opinión de que era de categoría inferior (Tudor Hart, 2000).
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Ambos autores coinciden en el papel que jugó la “baja moral” en la cohorte de GP que lideró la reconstrucción de su especialidad.
En 1950, Joseph Collings, un médico general procedente de Harvard, publicó en Lancet un artículo muy crítico, que llegó a ser muy popular ("General
practitioners in England today: a reconnaissance", The lancet, 25 March, 1950, 555-
85). Collings era un activo miembro del colegio australiano de GP que visitó Gran Bretaña en los primeros años de instauración del NHS. El escenario que dibujó se caracterizaba por la masificación de las consultas, el abuso farmacológico, el exceso de burocracia y la rutina. Collings encontró que los GP recibían entre 30-50 pacientes en sus consultas durante la mañana, otros 30-50 durante la tarde, y aún realizaban 38 visitas a domicilio, con un descanso para comer entre las 11:00 y las 16:30 (Tudor Hart, 2000).El sistema penalizaba las aspiraciones de formación de los médicos, la sensibilidad y la búsqueda de calidad y superación en el trabajo. La mayor diferencia respecto a la situación previa a la instauración del NHS era que el GP ahora tenía muy poco control sobre su carga de trabajo, que se imponía como un derecho desde la población15. Las altas demandas se acompañaron de un abuso farmacológico16. Aunque muchos criticaron que su informe generalizara una situación que afectaba fundamentalmente a las grandes urbes británicas, lo cierto es que su difusión constituyó un gran revulsivo para los GP y condujo a la British
Medical Association (BMA) y a la Nuffield Foundation a realizar sus propias
investigaciones que publicaron conjuntamente como A field survey of general
practice, 1951- 2 (Hadfield S.J., BMJ, 26/9/1953, 683- 706). Este como el publicado
por Taylor en 1954, mostraban un panorama menos desolador, pero no compensaron el efecto inquietante que el informe Collings había conseguido provocar entre la profesión médica. En definitiva, el informe Collings aglutinó y conectó con el espíritu de malestar e insatisfacción de los médicos generales británicos, que había precipitado la instauración del NHS. Para muchos, Collings fue
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Antes del NHS los trabajadores temían ofender a sus médicos, porque ello podía perjudicar a sus desprotegidas familias, pero tras el NHS el servicio médico fue considerado como un derecho. Aunque el respeto se mantuvo en áreas rurales y suburbanas, lo que ayudó al control de la demanda, en áreas urbanas pobres, cuyos servicios sanitarios habían sido previamente inadecuados, la demanda se desbordó agresivamente. Se instaló en la población la creencia de "yo he pagado para que tú hagas lo que yo quiera". (Loudon, Horder, Webster 1998). Las altas demandas desviaron la función del médico general hacia la de gatekeeping, lo que unido al poder que la legislación trasladó al paciente, distorsionó la relación médico- paciente, creando tensiones en la misma (Bevan, 2002).
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El abuso farmacológico también alteró la relación médico paciente en varios sentidos: primero de exigencia construida sobre una expectativa excesiva y después sobre el de abuso, con la posterior crítica y desconfianza por la yatrogenia generada. (Tait and Graham- Jones, 1998). Véase el paralelismo entre esta situación y la vivida veinticinco años más tarde en España inmediatamente antes del nacimiento de la especialidad de Medicina de Familia (capítulo 4).
el primero en defender una reforma de la educación médica, consiguiendo la movilización de la opinión hacia un cambio constructivo: los médicos de familia se vieron obligados a redefinir su trabajo, a desarrollarse dentro del sistema como algo más que simples firmantes y a permitir el uso de la tecnología de una manera racional. Este fue el discurso construido por los GP (Tudor Hart, 2000; Loudon, Horder, Webster, 1998).
El NHS se instituyó negociando exclusivamente con los especialistas. Aunque el programa político con el que alcanzó el poder el Partido Laborista incluía la construcción de los centros de salud, esta apenas se puso en marcha en parte por la oposición de los GP17, dentistas, ópticos y farmacéuticos. Este rechazo mostraba la resistencia de la profesión a perder su estatus tradicionalmente liberal (Sidel and Sidel, 1977) e integrarse en las redes locales de asistencia, con las que históricamente habían mantenido unas pésimas relaciones, aparte de la sobrecarga de trabajo que suponía la nueva política sanitaria. Uno de los puntos claves que centraron el diálogo entre el gobierno y los GP, a través de sus representantes de la BMA, de 1943 a 1956, fue la mejora de las retribuciones, finalmente conseguidas. Sin embargo, el hito que según la mayoría de las mitologías marcó la historia de la GP británica fue la Declaración del Médico de Familia, Family Doctor Charter, de 1966, en torno a la cual se congregaron las voluntades de la mayoría de los generalistas, que fueron asumidas por la BMA. La Family Doctor Charter adoptó casi un carácter fundacional, y produjo cambios organizativos importantes en la práctica al favorecer el trabajo en equipo mediante la contratación de personal auxiliar y la adquisición de nuevos edificios. También consiguieron un programa de formación de posgraduados dirigido por los propios médicos generales, principalmente a través de su nuevo colegio (Tudor Hart, 1988b). En palabras de Tudor Hart (1988) la carta de los médicos de familia proporcionó la base de independencia ideológica al colegio, permitiéndole desarrollar un modelo médico diferente al hospitalario. La solidez de esta Declaración queda demostrada por su vigencia hasta 1990 (Loudon, Horder, Webster 1998).
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En una votación celebrada por la BMA en enero de 1948, el 84% de los GP votó en contra del NHS (Loudon, Horder, Webster, 1998).
El Royal College of General Practicioner (RCGP), desempeñó un importante papel en la movilización profesional que condujo a la Family Doctor Charter. El RCGP fue fundado a finales de 1952 con el objetivo de generar una red de comunicación para GP interesados y, eventualmente, llegar a constituir una voz académica (Pereira Gray, 1998). Marcó un punto de inflexión en el sentido de una buena praxis (Gibson, 1988), pues estimuló un movimiento que remontó el prestigio de la Medicina General y constituyó un referente a nivel mundial, por su espíritu de progreso (Tudor Hart, 1984, 1985). El Colegio colaboró en la legislación, en la creación de los equipos médicos, la contratación de enfermería y personal auxiliar, y mejoras arquitectónicas. También fue muy activo en la formación de los postgraduados (Tudor Hart, 1985), para lo que elaboró unos estándares de formación y práctica (Tait and Graham- Jones, 1998). El RCGP lideró un proceso de construcción de una nueva identidad y rol para los GP (Bosanquet and Salisbury, 1998), aunque no representaba a la totalidad de los médicos de cabecera británicos, sino apenas el 10% en sus comienzos y sólo en 1990 alcanzó el 50% (Drury, 1998). Muchos médicos no participaron por entender que se trataba de una organización elitista que se proponía dividir a la profesión entre buenos y malos (Tudor Hart 1984, 1985). De hecho, el Colegio estableció, no sin cierto debate interno, un examen de ingreso en 1972 (Loudon, Horder, Webster 1998). Esta organización aplicó un principio clásico común a todos los procesos de especialización médica, esto es, la regulación del reclutamiento de miembros para distinguir la nueva práctica de la del resto de sus colegas (Medina Domenech, 1993), lo que constituyó un mecanismo básico, pero eficaz, para mantener la pureza de la especialidad.
En Canadá, como en Gran Bretaña, una minoría beligerante de médicos generales deseosos de transformar su práctica tomaron la iniciativa de fundar el Colegio de General Practice (posteriormente Family Physicians) en 1954. El informe Clute de 1963, que criticaba el trabajo que realizaban los médicos generales de Nueva Escocia y Ontario , supuso un estímulo para los médicos más concienciados en cambiar su práctica profesional (Perkin, 1997). En sus comienzos el colegio se dedicó a proporcionar formación postgraduada a los médicos generales y a enseñar la práctica general entre los estudiantes de medicina. Paulatinamente fue desempeñando un papel cada vez más importante en la especialización en Medicina de Familia, constituyéndose en referencia mundial. Como en Gran Bretaña, el
Colegio no incluyó a todos los médicos generales en ejercicio (aproximadamente dos terceras partes quedaron fuera) y se identificó con el sector más elitista de la profesión (Woods, 1979). El eslogan del Colegio canadiense, “en el estudio reside nuestra fuerza”, ilustra la invisibilidad de otras barreras de exclusión en la construcción de la especialidad, no por ello menos eficaces.
Podríamos decir que en gran parte del mundo anglosajón la organización de la Medicina General fue inicialmente un proceso limitado a la actuación de un segmento profesional preocupado por la denigración de su práctica, de manera que la exclusión de muchos constituyó inicialmente un instrumento básico en la retórica de revitalización y renacimiento de la disciplina.
La pertinencia de esta retórica se hizo claramente patente en el proceso norteamericano de especialización, que sólo triunfó cuando los nuevos profesionales se desprendieron de la denominación inicial de "médicos generales", que evocaba significados arcaicos y anticientíficos (Magraw, 1971). A su vuelta de USA en 1964, Mc Whinney señalaba cómo los fundadores americanos del Board of Family Medicine habían repudiado el nombre de GP, por que se asociaba a un tipo de práctica que era deplorado en los círculos académicos (Marinker, 1998). El cambio de nombre contribuyó a enfatizar la renovación de la función del GP en el sistema sanitario y su especificidad, y la batalla entre la multitud de comisiones generadas refleja la importancia que alcanzó este asunto. Los documentos del Comité de expertos de la OMS y la Comisión Willard proponían family practice o family physician. La Comisión Nacional de Salud Comunitaria apostaba por el de personal physician y la Comisión Millis, defendía el de primary physician. Entre todos ellos, el que triunfó fue el de family
physician (Lewy, 1977), que era más descriptivo y dignificador, con una resonancia
política llena de ecos afectivos (Loudon, 1984). Para los GP el término subrayaba su dedicación a una parcela poco clínica y quirúrgica, que los haría poco competitivos y convertiría en “eunucos de la medicina”. En Gran Bretaña el término family doctor fue utilizado desde el Act de 1911, pero nunca con la fuerza de que alcanzó en EE.UU. (Marinker, 1998).