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El diagnóstico clínico iniciado con la anamnesis y la exploración física, puede ayudar- nos a llegar a la sospecha diagnóstica de una masa renal, si bien las masas renales son asinto- máticas y no palpables hasta etapas evolucionadas de la enfermedad. Debido a un aumento en el uso de pruebas de imagen para la evaluación de distintas patologías, la tasa de detección de CCR en fases asintomáticas ha aumentado considerablemente en las últimas décadas (96). El diagnóstico incidental del CCR incluye más del 50% de los casos, existiendo una migración en la forma de presentación asintomática desde un 13% en 1982 frente a un 59% en la actualidad (97). Diversas series publicadas sugieren un beneficio en la SCE de los casos con diagnóstico precoz, pudiendo la presentación sintomática tener implicaciones pronósticas (98,99).

Las manifestaciones que acompañan al diagnóstico del CCR pueden ser muy variadas determinadas por el estadio tumoral y/o la presencia de síndromes paraneoplásicos. A pesar de un aumento en el uso de pruebas de imagen, a día de hoy persiste un 30% de enfermedad local- mente avanzada o con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Los indicadores de presentación sintomática incluyen síntomas urológicos, generales o constitucionales y los derivados de los síndromes paraneoplásicos (18). La triada clásica de Guyon incluye hematu- ria, dolor lumbar y masa palpable en flanco. Es indicador de enfermedad localmente avanzada, pero sólo la presentan el 6-10% de casos. La hematuria macroscópica es un signo esencial de

invasión de vía excretora, aunque tardío, esta presente en un 35% de casos de manera aislada. El dolor, de características sordo y localizado en la fosa renal, es ocasionado por la distensión de la cápsula renal debido al aumento del tamaño tumoral. En ocasiones puede presentarse como un dolor cólico y con irradiación inguinal, signo indirecto de la presencia de coágulos en la vía excretora (100). Los síntomas generales como la astenia pueden ser derivados de anemia, secundaria a la presencia de hematuria, o de un síndrome paraneoplásicos. La astenia, ano- rexia, pérdida de peso y febrícula son manifestaciones generales inespecíficas, relativamente frecuentes en estadios avanzados. La presencia de metástasis y su localización determinarán los síntomas asociados, como el dolor óseo en el caso de metástasis óseas osteolíticas, síntomas neurológicos en el caso de metástasis cerebrales, síntomas respiratorios o tos persistente en el caso de enfermedad ganglionar mediastínica o supraclavicular y metástasis pulmonares, entre otras.

Una masa palpable en la exploración física obliga a la realización de un diagnóstico por imagen. La presencia de adenopatías palpables indicará enfermedad avanzada, como por ejemplo el hallazgo en la exploración de adenopatías supraclaviculares. Signos indirectos que sugieren afectación venosa por un trombo tumoral, característica del CCR, son la presencia de varicocele en el varón, irreductible durante la exploración física. En caso de ocupación de la vena cava inferior (VCI) o enfermedad ganglionar retroperitoneal que comprometa el retorno venoso, puede explorarse edema bilateral de los miembros inferiores. Un 1% de las tumoracio- nes renales se manifiestan inicialmente con varicocele izquierdo agudo.

Los síndromes paraneoplásicos son frecuentes, presentes en el 30% de casos, llegando a conocerse como el tumor del internista ante el estudio de una hipertensión, fiebre de origen des- conocido, alteraciones del perfil hepático, entro otros, que llevan al diagnóstico de un CCR. Son signos o síntomas que preceden a la presentación clínica del tumor, siendo los más frecuentes la hipertensión arterial (aumento de producción de renina), pérdida de peso, fiebre, caquexia, hipercalcemia, anemia, policitemia (secundaria a un incremento de la eritropoyetina), elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG), neuromiopatía, amiloidosis y el síndrome de Stauffer (disfunción hepática no metastásica) (31,101). El reconocimiento de estos síndromes paraneopláscos tiene importancia clínica permitiendo valorar el efecto terapéutico ante su nor- malización o persistencia tras la cirugía (100).

Se deben evaluar parámetros analíticos que complementen la información de la sinto- matología y la exploración física. Han de ser evaluadas la función renal, determinando la crea- tinina sérica y la tasa de filtración glomelurar, hemoglobina y hematocrito, plaquetas, neutró- filos, perfil hepático, lactato deshidrogenasa (LDH), fosfatasa alcalina, calcio sérico, fosfatasa alcalina, VSG, estudio de coagulación y análisis de orina. La evaluación de la función renal es vital para la elección del tratamiento conservador de manera electiva o imperativa. El resto de parámetros analíticos nos darán información complementaria, de utilidad para la clasificación en los grupos de riesgo, determinando el pronóstico y un eventual tratamiento (102,103).

La sospecha clínica orienta a un adecuado diagnóstico e incluye implicaciones pronos- ticas. Patard y cols. definieron tres categorías clínicas determinadas por la presentación inicial (104). El propósito de dicha clasificación fue evaluar la implicación de la presentación clínica en el pronóstico de la enfermedad. La categoría S1 incluye a tumores diagnosticados de forma incidental (asintomáticos-1a o síntomas no relacionados con el tumor-1b). La segunda catego- ría S2 son aquellos con síntomas locales aislados, que incluyen dolor lumbar, hematuria o masa palpable. La última categoría S3 agrupa a aquellos con síntomas sistémicos asociados al tumor,

incluyendo anorexia, astenia, pérdida de peso o síntomas debidos a metástasis. Cuando los pa- cientes presentan síntomas locales asociados a alteración del estado general, se consideran S3. Varios estudios, incluyendo un subanálisis de la cohorte utilizada para el desarrollo de la pre- sente tesis doctoral, han demostrado que la forma de presentación clínica tiene implicaciones pronosticas en el CCR (105,106).