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ETIOLOGÍA

Es posible el aislamiento del agente causal a partir de cultivos del líquido pleu- ral o de sangre en un 40-75% de los casos.

Bacterias más frecuentes: Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus Aureus y Streptococcus pyogenes.

Virus: Adenovirus, Influenza, Parainfluenza.

Mycoplasma pneumoniae y Mycobacterium tuberculosis.

En niños, bacilos gram negativos, anaerobios e infecciones polimicrobianas son mucho menos frecuentes que en adultos.

CLÍNICA

Inespecífica y determinada por la patología subyacente (neumonía: fiebre, taquipnea, dolor torácico, expectoración...), por la cantidad de líquido acumu- lado(disnea de esfuerzo o de reposo, signos de dificultad respiratoria...), la etio- logía del mismo y el estado previo del paciente.

En general hay que sospechar la presencia de un derrame paraneumónico si la fiebre persiste más de 48 horas después de iniciar el tratamiento antibiótico. Además es más probable que una neumonía tenga derame pleural asociado cuanto mayor haya sido la duración previa de los síntomas.

Encontraremos menor movilidad del hemitórax afecto, abolición del murmullo vesicular y de la transmisión de las vibraciones vocales, roce pleural y matidez a la percusión de la zona ocupada.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

Hemograma, PCR, bioquímica sanguínea incluyendo proteínas y LDH, hemocul- tivo, técnicas de imagen.

Radiografía simple de tórax

No es muy sensible para detectar pequeñas cantidades de líquido. La radiogra- fía en decúbito lateral sobre el lado afecto mejora el rendimiento diagnóstico. Si la distancia entre la pared torácica y la zona inferior del pulmón es menor de 10 mm, se puede asumir que el derrame no es clínicamente significativo y no está indicada la realización de una toracocentesis diagnóstica.

La obliteración del seno costofrénico es el signo más precoz de derrame pleural. El derrame simple no complicado moderado muestra la característica curva de Damoisseau-Ellis como una sombra de densidad agua, de aspecto cóncavo, con su parte más alta en la pared lateral del tórax, sin broncograma aéreo y con ocu- pación de senos costofrénicos y borramiento del diafragma.

Si el derrame es grande, producirá ensanchamiento de los espacios intercosta- les y desplazamiento mediastínico.

Ecografía torácica

Exploración más útil para el diagnóstico de los derrames pleurales paraneumó- nicos.

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Detecta colecciones líquidas a partir de 10 ml y puede ayudar en las siguientes situaciones:

• Identificación de la localización adecuada para la realización de una tora- cocentesis.

• Identificación de tabicaciones en el líquido pleural.

• Diferenciación entre líquido pleural y engrosamiento pleural.

Se puede observar un derrame pleural libre de ecos, con bandas libres flotando dentro del derrame pleural anecoico, con septos lineales simples y tabicaciones complejas. La presencia en la ecografía de bandas ecogénicas o tabicaciones se correspon- de con un exudado.

El hallazgo de un derrame pleural anecoico se puede corresponder con un tra- sudado o con un exudado.

Tomografía computarizada torácica.

El líquido pleural libre se manifiesta en la TC como una opacidad en forma de hoz en las partes más declives y posteriores del tórax.

Las colecciones tabicadas de líquido se observan como opacidades lenticulares de posición fija.

No diferencia entre trasudado y empiema. No es muy exacta en definir la pre- sencia de tabicaciones. Demuestra anomalías del parénquima pulmonar. Diferencia empiema con niveles hidroaéreos de absceso pulmonar.

Aporta información adicional sobre el efecto del derrame sobre el pulmón sub- yacente (atelectasias).

Toracocentesis

a) Diagnóstica.

- Solo precisará de algunos centímetros cúbicos de líquido pleural. - Indicaciones: filiación del agente etiológico en derrames paraneumónicos. - Contraindicaciones :

• Diátesis hemorrágica.

• Enfermedad cutánea en el punto de entrada. • Ventilación mecánica con presiones muy elevadas.

No hay información clara sobre cuánto líquido puede extraerse en la punción pleural de forma segura.

b) Terapéutica.

- Indicaciones: alivio de la sintomatología.

Se recomienda extraer suficiente cantidad de líquido para aliviar la disnea, sin necesidad de vaciar el derrame de forma completa.

La extracción de grandes volúmenes de líquido pleural, sobre todo en pacien- tes con acumulaciones masivas del mismo, en derrames de larga evolución, puede producir edema pulmonar unilateral o hipotensión (al rellenarse de sangre los vasos pulmonares previamente colapsados).

En casos de líquido purulento sí se recomienda drenar de la manera más com- pleta posible, excepto en el empiema tuberculoso, en el que es preferible evi- tar su evacuación, ya que incrementa el riesgo de infección bacteriana.

Estudios en líquido pleural:

- Bioquímica: ph, glucosa, LDH, proteínas, recuento y fórmula celular. Dependiendo de la clínica, añadir ADA, amilasa, colesterol y triglicéridos. - Microbiología: tinciones de Gram y Ziehl, cultivos aerobios y anaerobios,

Lowestein y hongos.

La muestra de líquido pleural se tiene que obtener en condiciones de anaero- biosis. El análisis del ph hay que hacerlo en una máquina de gases sanguíne- os con una jeringa heparinizada, de inmediato, o bien hay que guardar la muestra en hielo.

Los pacientes con derrame paraneumónico complicado tienden a tener un valor más bajo de ph y glucosa, y más elevado de LDH, debido a la actividad metabólica local de las células inflamatorias y las bacterias.

El ph es el parámetro que tiene mayor precisión diagnóstica. En pacientes aci- dóticos se considera que el ph es indicativo de empiema si es 0’15 unidades menor que el sanguíneo.

TRATAMIENTO

El derrame pleural en fase exudativa circula libremente por la cavidad pleural y se resuelve con antibióticos y, en ocasiones, añadiendo drenaje con tubo pleu- ral. En fase organizada es necesario el desbridamiento quirúrgico. En fase fibro- purulenta, en la que pueden tener lugar las complicaciones debidas a la forma- ción de septos y loculaciones, es donde existe la mayor controversia en la lite- ratura en lo relativo a su manejo.

ESQUEMA DE LIGHT.

1.- ANTIBIÓTICOS.Vía intravenosa en todos los casos, manteniendo varios días tras ceder la fiebre y el drenaje de líquido (mínimo 10 días), completando pos- teriormente con una o dos semanas de antibióticos orales.

Empíricamente se debe cubrir Strepytococcus pneumoniae y Staphilococcus aureus, además de Haemophilus influenzae si no hay vacunación completa frente a este germen.

- CEFOTAXIMA (200mg/kg/día) O CEFTRIAXONA (100 mg/kg /día) con CLINDA- MICINA (40 mg/kg/día).

Alternativa: AMOXICILINA-CLAVULÁNICO (100 mg/kg/día de amoxicilina).

2.- DRENAJE CON TUBO PLEURAL.Indicado en todos los derrames pleurales complicados. Colocación precoz, tan pronto se establezca el diagnóstico: un derrame con líquido libre se puede transformar en pocas horas en derrame con tabicaciones.

Se debe colocar en una porción inclinada del tórax, conectando a aspiración (-20 cm H2O). La presión negativa facilita la reexpansión pulmonar y tiende a obliterar la cavidad del empiema. En derrames loculados puede ser necesa- rio colocar más de un drenaje.

A las 24 horas se valorará la utilidad del drenaje, observando mejoría clínica y radiológica. Si a las 48 horas de colocado el drenaje persiste la fiebre, el

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drenaje es escaso o la imagen radiológica del derrame no se ha reducido, debe realizarse una ecografía o una TC para descartar: presencia de líquido tabicado, obstrucción del tubo por pus espeso, acodamiento o mala coloca- ción, o existencia de una neumonía subyacente necrosante o extensa. Si no hay problema que se pueda resolver movilizando el drenaje, valorar fibrinolíticos o cirugía.

No se ha demostrado la eficacia de antibióticos intrapleurales.

Colocar tubos de calibre grande para evitar la obstrucción por líquido espeso. 3.- FIBRINOLÍTICOS. Disminuyen la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Estreptoquinasa y uroquinasa son efectivas por igual. No afectan la coagula- ción sanguínea. Uroquinasa tiene menos efectos alergénicos y pirogénicos, aunque su coste es algo mayor.

- ESTREPTOQUINASA: 25000 U/día. - UROQUINASA: 50000-250000 U/día.

1. FACTORES DESENCADENANTES

Existen varios factores que pueden ser desencadenantes, entre ellos el ayuno, el ejercicio físico la falta de sueño y ciertos alimentos.

El hecho de que ciertos alimentos puedan desencadenar cefaleas, es un hecho controvertido, pero lo sensato es preguntar en la anamnesis si existe algún ali- mento al que concretamente se asocie la aparición de la cefalea y en ese caso eliminarlo. Se han señalado como desencadenantes los frutos secos, chocolate, excitantes – colas- , quesos, etc.

2. TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA

Hay una serie de medidas generales a tener en cuenta en el tratamiento de la fase aguda:

• Cuanto antes se inicie el tto. mejor. Incluso es importante dotar al niño de auto- nomía para ello, recomendándole que lleve la medicación en la mochila de ir al cole.

• Es muy recomendable siempre que el niño tenga cefalea iniciar una serie de medidas ambientales como: disminuir ruidos, apagar la luz, acostar al niño, etc. Incluso aunque los padres piensen que hay un cierto componente “fun- cional”, ya que a ningún niño le gusta estar acostado.

• Hay que advertir que el uso muy seguido y prolongado de analgésicos puede producir cefalea por abuso de analgésicos. No obstante este hecho es muy poco frecuente en la edad infantil y es poco frecuente que se produzca en niños controlados en consulta.

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO