10. POLICY IMPLICATIONS
10.4 CHANGES IN TRAVEL BEHAVIOR
Daniel Gómez Sánchez
Organicidad Funcional ¿INTERFIERE ACTIVIDAD? SI NO ¿AFECTACIÓN GENERAL? SI NO ¿VOMITOS? PERSISTENTES BILIOSOS TRAS EL DOLOR OCASIONALES, ALIMENTARIOS ANTES DEL DOLOR
¿INTERFIERE SUEÑO? SI NO
¿PERIUMBILICAL? GENERALMENTE NO GENERALMENTE SI
• Hábito intestinal.
• Vómitos y avidez por las tomas: Pensar en Estenosis Hipertrófica de píloro. • Sangre en las heces: Pensar en GEA o invaginación intestinal.
- Antecedentes de intervenciones quirúrgicas previas, a qué lo atribuye.
Etiología abdominal más frecuente del dolor abdominal según la edad.
b) Exploración:
- En primer lugar se debe adoptar la postura en la que el niño este más cómo- do para explorarle sin resistencias. Ej en lactantes puede ser necesario explo- rarlos sentados, en brazos de la madre…
- Ser sistemáticos, realizando una exploración completa, minuciosa, tanto diges- tiva como extradigestiva, dejando la zona dolorosa para el final.
- ¿Cómo entra en la consulta?
• Puede andar, va encogido, está contento, sube a la camilla… - ¿Tiene fiebre?
- ¿Existe foco extradigestivo, que justifique el dolor abdominal? - Inspección, ¿Hay distensión abdominal?
- Auscultación:
• Aumento ruidos hidroaéreos: GEA, 1º fase de obstrucción intestinal. • Disminución o silencio de ruidos hidroaéreos: Peritonitis.
• Auscultación torácica, sobre todo si se acompaña de fiebre, para descartar Neumonía.
-Palpación: (Valorar si la expresión del niño indica o no dolor) • Masas: Fecalomas (estreñimiento), Hernias.
• Megalias: Hepatomegalia (Hepatitis). • Defensa muscular (Abdomen agudo).
• Puntos dolorosos Ej. Mc Burney en Apendicitis aguda.
• Puño percusión renal si sospechamos ITU (no se indica en niños pequeños). -Tacto rectal: Si sospechamos fecaloma, apendicitis retrovesical o patología ane-
xial. 123 6. Digestivo COLICO LACTANTE GEA HERNIA INGUINAL INCARCERADA ESTREÑIMIENTO MEGACOLÓN AGANGLIÓNICO INTOLERANCIA DIGESTIVA TRANSGRESIONES DIETÉTICAS VÓLVULO ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE INVAGINACIÓN INTESTINAL GEA ESTREÑIMIENTO DIVERTICULO MECKEL VOLVULO GEA APENDICITIS AGUDA ESTREÑIMIENTO ADENITIS MESENTÉRICA PATOLOGÍA URINARIA TORSIÓN OVÁRICA ESTREÑIMIENTO APENDICITIS AGUDA GEA PAT. UROGENITAL
c) Pruebas complementarias:
No siempre están indicadas, y se realizarán siempre en función de la sospecha diagnóstica. 1.- Imagen:
- Radiografías: Aireación intestinal, aire ectópico, retención fecal, masas, imá- genes cálcicas (apendicolito, litiasis)
- Ecografías: Líquido libre, alteraciones viscerales, litiasis, masas abdominales, descartar patología ginecológica…
- En casos muy seleccionados (dudas diagnósticas), podría estar indicado el TAC.
2.- Laboratorio:
- Hemograma, recuento y fórmula. - Reactantes de fase aguda. Ej PCR - Electrolitos y PH.
- Sedimento y urinocultivo.
- Coagulación si sospechamos patología quirúrgica. - Bioquímica: Amilasa, lipasa, Transaminasas… - Coprocultivo.
APENDICITIS
1.-EPIDEMIOLOGÍA:
Rara antes de los 2 años. Tenerla en cuenta entre los 2 y 14 años, (sobre todo entre 6-14)
2.-CLÍNICA:
La clínica típica (dolor abdominal continuo, periumbilical que progresivamente se localiza en FID) no siempre aparece, siendo el dolor atípico en casos de loca- lización atípica del apéndice, retrocecal, pélvica.
Se acompaña de nauseas, vómitos y anorexia que siguen al dolor abdominal. Puede acompañarse de síntomas urinarios (localización pélvica), fiebre y altera- ciones del hábito intestinal
3.-EXPLORACIÓN:
Con frecuencia adopta posturas antiálgicas, (Camina, se encoge en la camilla) Ruidos intestinales, abolidos o disminuidos.
Signo de Blumberg (Dolor en FID a la descompresión), de Rovsing (Dolor en F.I.D. a la descomposición en F.I.I.), del Psoas
Deambulación y salto doloroso.
En caso de apendicitis retrocecal, puede ser necesario, realizar tacto rectal.
4.-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Se realizarán en función de nuestra sospecha, ya que el diagnóstico es clínico. • Leucocitosis con desviación izquierda.
• Aumento de reactantes de fase aguda, Ej PCR
• Rx abdomen simple: Inespecífica: Apendicolito, niveles hidroaéreos, líquido libre, asa centinela, ausencia de aireación en cuadrante inferior derecho… • Ecografía, nos será de ayuda en caso de dudas diagnósticas.
INVAGINACIÓN INTESTINAL:
1.-EPIDEMIOLOGÍA:
Causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 2 meses y los 2 años de edad. Es rara en menores de 3 meses y mayores de 3 años.
2.-CLÍNICA:
Dolor brusco, paroxístico con llanto que asocia encogimiento de piernas, palidez y sudoración, que se repiten a intervalos de 10-15 minutos, en un lactante pre- viamente sano.
Entre los episodios de dolor que cada vez se repiten con mayor frecuencia, se encuentra asintomático o decaído.
Puede acompañarse de vómitos y heces con moco y sangre (en jalea de grosella)
125 6. Digestivo
126 Protocolos de urgencias pediátricas
3.-EXPLORACIÓN:
En ocasiones se puede palpar la cabeza de la invaginación, generalmente en hipocondrio derecho.
Cuando la sospechemos, practicar siempre tacto rectal, dedil manchado de heces con sangre.
4.-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Rx abdomen, (Inespecífica): se puede ver la masa, ausencia de aire en ciego y colon ascendente…
Ante la sospecha, la Técnica de elección es practicar la Eco abdominal: Imagen típica en Donut.
5.-TRATAMIENTO: - Neumoenema
- Cirugía en los casos evolucionados
BIBLIOGRAFÍA:
- J.A. Ruiz Domínguez, et al. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatria. Residentes Hospital infantil “La Paz”. 4º Edición. 2003.
- J. García-Sicilia López, et al. Manual práctico de pediatria en atención primaria. 1º Edición 2001.
- Protocolos AEP.
- J.Bras, J.E. de la Flor, R. Mª Masvidal. Pediatria en atención primaria. - Estrategias diagnósticas en pediatria. Nelson. 1º Edición. 2002.
- M.William Schwartz, et al. Manual de atención primaria en pediatria. 2º Edición. 1994.
1. CONCEPTOS:
1.1. Bacteriuria significativa: Recuento de colonias igual o superior a 100.000 UFC recogido por sondaje, chorro medio miccional o bolsas colectoras. Si la muestra se ha recogido por punción suprapúbica o renal percutánea cual- quier número de colonias es positivo.
1.2. Bacteriuria asintomática:Bacteriuria significativa que no produce síntomas.
1.3. Bacteriuria complicada:Aquella relacionada con alteraciones del tracto urinario tanto orgánicas como funcionales.
1.4. Infección urinaria baja (cistitis):Infección urinaria que se limita exclusi- vamente a la vejiga. Se acompaña generalmente de un síndrome miccional definido como: polaquiuria, disuria, tenesmo y escasos síntomas generales. Sedimento con piuria y no siempre bacteriuria
1.5. Infección urinaria alta (pielonefritis):Infección urinaria con afectación parenquimatosa renal con sintomatología general, fiebre alta, dolor lumbar y alteraciones transitorias de la función renal. Se acompaña desde el punto de vista analítico de: piuria y bacteriuria en el sedimento; en sangre orientan la leu- cocitosis con neutrofilia, PCR > 80 mg/dl y procalcitonina > 2 microgramos/L.
1.6. Infección urinaria recurrente:Tres o más episodios de infección urinaria durante un período de un año, con estudios de imagen y función renales nor- males. Cepa bacteriana distinta al aislado anteriormente.
2. ETIOLOGÍA:
La causa más frecuente son las enterobacterias, destacando por su frecuencia el Escherichia coli (60-90%). Otros gérmenes son el Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Enterococos.
- En los neonatos: E. coli, Klebsiella y en menor frecuencia Pseudomona y Proteus. - En escolares: E. coli, Proteus y Klebsiella.
- En chicas adolescentes, sobre todo las sexualmente activas, suelen verse dife- rentes tipos de estafilococos coagulasa negativo.
En general en pacientes, por otra parte sanos, y entre 2 meses y 2 años, los Lactobacillus, St. coagulasa negativos y Corynebacterium no se consideran cre- cimientos asociados a infección.
Las infecciones por hongos son raras en la infancia y hay que contemplarla en diabéticos, pacientes sondados e inmunodeprimidos (oncológicos, grandes pre- maturos, antibioterapia de amplio espectro en pacientes pluripatológicos).
3. ETIOPATOGENIA:
La forma más frecuente de infección es la vía ascendente: los gérmenes de la flora intestinal pueden colonizar el área periuretral e introito vaginal en las niñas y el área prepucial y periuretral en los niños; desde ahí pueden ascender a uretra, vejiga y riñón.