Introducción
Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) presentan un ambiente de permanente movimiento, están sobrecargadas de ruidos de diverso origen y se viven situaciones emocionales intensas que producen una carga de estrés considerable tanto a los pacientes como también al personal que ahí labora. El paciente en ventilador es especialmente sensible en su función psíquica y orgánica bajo estas circunstancias. Hoy día, sabemos que la ventilación mecánica (VM) influye en la evolución y el pronóstico de los pacientes con falla respiratoria y la disminución del trabajo ventilatorio es uno de los objetivos básicos de ésta. De este modo, la sedación es un tema básico y fundamental en el manejo ventilatorio del paciente, tanto aquel con escaso compromiso pulmonar, p.e. pacientes postoperados, como aquellos con falla respiratoria catastrófica que requieren sedación profunda y relajación neuromuscular para poder ser oxigenados en forma adecuada. Si bien es difícil aseverar que la sedación influye directamente en la morbimortalidad, si puede hacerlo en los costos y estadía hospitalaria.
Errores frecuentes en sedación
Es difícil comenzar este capítulo hablando de los problemas o defectos de la sedación, pero creo que existe tal
desconocimiento y temores no fundados en este tema, que es importante partir por tomar conciencia de éstos. Uno de los errores que más frecuentemente he observado en diferentes UCI, incluída la propia, es el paciente con una sedación o analgesia inadecuada o insuficiente a su situación. El paciente ventilado está angustiado por el dolor y por el resultado vital de la pancreatoduodenectomía a que acaba de ser sometido, le molesta el tubo en la garganta, o está aterrado pues la última aspiración que le hicieron reveló gran cantidad de sangre y hubo de venir el médico corriendo. En todos estos casos, dosis pequeñas de opiáceos pudieran ser beneficiosas sin mayores consecuencias para su pronta extubación. Es cierto que muchas veces una explicación adecuada y tranquila al paciente basta para estos propósitos, pero ésta no siempre está disponible o no es efectiva si hay una causa orgánica que la motiva. Sin duda, una mayor educación en opiáceos y relajantes en los
programas actuales de Medicina Interna, de donde provienen la mayoría de los Intensivistas en Chile, es fundamental para mejorar estos aspectos.
Más apremiante aún me parece el concepto de trabajo respiratorio que es débilmente manejado por el personal que labora en las UCI. Uno de los objetivos básicos del soporte ventilatorio es reducir el trabajo ventilatorio y permitir el reposo y la
recuperación del pulmón dañado. A las puertas del siglo XXI, con una generación de ventiladores tan versátiles como nunca soñamos, no es infrecuente ver pacientes totalmente desacoplados del ventilador, con una sedación inoperante y un trabajo ventilatorio tremendamente aumentado. Lo imperdonable es que basta observar los movimientos de la musculatura
ventilatoria del paciente y las curvas de presión y flujo en el ventilador para evaluar el trabajo ventilatorio del paciente y hacer los cambios adecuados. El reciente estudio de la NIH comentado en el capítulo sobre VM en el sindrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), incorpora un algoritmo de aumento en el nivel de sedación o el uso de relajantes musculares (RM) cuando la presión en la vía aérea cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiración, reflejando un gran trabajo ventilatorio por parte del paciente.
El caso opuesto, pero no menos importante, es la sedación excesiva que puede prolongar la estadía y los costos paciente en VM. En este sentido, al igual que la mayoría de las terapias, la sedación debe ser monitorizada y debe buscarse metas a lograr según la patología y gravedad del paciente. Varias escalas han sido utilizadas, siendo la de Ramsay la más usada en ensayos clínicos de drogas. En nuestra rutina y por su simplicidad, preferimos la evaluación clínica intentando mantener el paciente bien adaptado al ventilador y en sopor superficial, de modo que no retarde el destete. En pacientes con falla respiratoria severa una sedación más profunda o incluso la relajación muscular puede ser deseable, mientras en pacientes con edema cerebral difuso se requiere un control electroencefalográfico para optimizar el coma barbitúrico.
El uso de drogas de corta acción es otro error frecuente, que encarece los costos sin lograr un beneficio concreto. Esto es especialmente cierto en pacientes que requieren ser ventilados por largo tiempo, más de 24 o 48 horas. Sin embargo, en
aquellos que requieren períodos breves de sedación, fundamentalmente pacientes postoperados, pudiera haber un beneficio con el uso de drogas de corta acción.
Finalmente, hay que recalcar que debe hacerse todos los esfuerzos no farmacológicos para adaptar el paciente al ventilador. La sedación siempre es una medida de segunda línea. Si el motivo de la desadaptación es una hipoxemia hay que descubrir el motivo de ésta y tratarlo, independiente del uso de sedantes. Un neumotórax o una atelectasia masiva, pueden pasar desapercibidos por horas si el paciente es sedado profundamente para silenciar la alarma de aumento en el volumen minuto. Un alto índice de sospecha y la evaluación clínica y radiológica es fundamental en el diagnóstico precoz de cualquier
complicación. En ningún caso se debe sedar al paciente sin tener claro el motivo de su desadaptación, ya sea hipoxemia, hipercarbia, acidosis, o dolor, por nombrar los más frecuentes. La modificación en los parámetros ventilatorios también puede ser muy útil si el trabajo ventilatorio está aumentado porque el umbral de gatillo está inadvertidamente fijo en -20 cm H2O o el flujo inspiratorio del ventilador es insuficiente.
Efectos adversos de los sedantes
Sin duda que la sedación no es inocua y hay amplios reportes de problemas asociados a ellas. Sin embargo, a mi juicio, los efectos benéficos del buen uso de opiáceos asociados o no a benzodiacepinas en el paciente ventilado exceden los problemas derivados de su administración. En general, todos los agentes sedantes que usamos en los pacientes en VM poseen un efecto depresor cardiovascular. La ketamina pudiera ser una excepción, pero es raramente usada con estos fines. El compromiso cardiovascular puede ser secundario a la droga misma o a efectos indirectos derivados de una disminución del nivel de catecolaminas. En pacientes con gran nivel de estrés, el uso de pequeñas dosis de fentanyl o midazolam, drogas consideradas estables desde el punto de vista cardiovascular, pueden producir un deterioro hemodinámico severo. No es infrecuente la depresión cardiovascular profunda, llegando incluso al paro cardiopulmonar, después de intubar pacientes con gran trabajo ventilatorio o que están cayendo en fatiga. La gran disminución del nivel de estrés por la sedación y el reposo diafragmático, junto a la ventilación con presión positiva en un paciente generalmente hipovolémico se juntan para producir estos desastres. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, una adecuada titulación de los sedantes más el aporte de volumen o
vasopresores en dosis bajas es suficiente para controlar la situación.
Más grave que el potencial compromiso hemodinámico con el uso de sedantes en pacientes ventilados, me parece que es el compromiso de la función neurológica, siendo la mayor parte de las veces resultado de una inadecuada administración de los mismos. Una sedación excesiva puede producir un retardo en el despertar y una prolongación en la estadía en ventilador. En ocasiones, pudiera enmascarar síntomas como dolor o peritonismo que pudiera dificultar el diagnóstico de una complicación al clínico, especialmente en presencia de relajantes musculares. En pacientes con trauma cerebral, por otra parte, una sedación insuficiente puede aumentar el consumo de oxígeno cerebral produciendo isquemia, mientras si es excesiva dificulta la evaluación clínica del paciente. Como se dijo previamente, la monitorización clínica rutinaria del nivel de sedación es obligatoria en todos los pacientes.
Beneficios generales de la sedación
Opuesto a las introducciones habituales sobre sedación, terminaré mencionando algunos beneficios generales de la sedación durante la VM y que son habitualmente citados en textos clásicos. Además de disminuir el estrés, la ansiedad y el dolor, la sedación facilita el soporte y disminuye el trabajo ventilatorio. Esto trae una disminución en las presiones de vía aérea e intratorácicas, y en los efectos secundarios de ésta como la caída del retorno venoso y del débito cardíaco. En pacientes críticos, la disminución del consumo de oxígeno puede ser una ventaja teórica pero ésto no ha demostrado un beneficio clínico consistente. En pacientes cardiópatas, la disminución del nivel de catecolaminas puede ser beneficiosa para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico y la postcarga. Finalmente pero no menos importante, hay que destacar que todos los procedimientos invasivos, como punciones o aspiraciones, pueden ser facilitados con una adecuada sedación. No concibo la realización de una punción venosa central en un paciente ventilado, aún en período de destete, sin la administración de algún opiáceo o hipnótico de corta duración. Sin embargo, debe recalcarse que ninguna droga está exenta de efectos adversos y previo a su uso debe hacerse todos los intentos no farmacológicos, hablar con el paciente o modificar los parámetros ventilatorios, para lograr una adecuada adaptación al ventilador.
Drogas y esquemas de sedación Opiáceos
En mi opinión, los opiáceos son la primera droga a emplear como sedante en el paciente ventilado. Además de una potente analgesia, los opiáceos disminuyen la angustia y producen un estado de bienestar, y tienen un efecto depresor ventilatorio y antitusivo que es altamente deseable en estos pacientes. Como la vida media de la mayoría de los opiáceos es corta, su efecto desaparece rápidamente al suspender la droga y no debiera ser motivo de prolongación del tiempo en VM (tabla 1). De hecho, el uso de opiáceos puede ayudar a evitar la intubación traqueal de un paciente con insuficiencia respiratoria al permitir una tos más efectiva o facilitar la aplicación de mascarillas para la ventilación no invasiva. Finalmente, creo que los efectos adversos de los opiáceos son largamente superados por sus ventajas en el paciente ventilado. En particular, uno de los efectos que mayores problemas pudiera traer en el paciente crítico es la constipación y varios colegas me han dicho que prefieren no usar opiáceos por este motivo. Si bien éste es un efecto ampliamente conocido de los opiáceos, su mayor problemática está en el manejo de pacientes con dolor crónico. En el paciente crítico, en cambio, son tantos los factores que afectan el peristaltismo, como alteraciones en el flujo esplácnico, alteraciones hidroelectrolíticas o ileo postoperatorio, que es difícil atribuir un ileo adinámico sólo a los opiáceos. En nuestra práctica diaria, rara vez los opiáceos pueden ser considerados como el factor que dificulte la nutrición enteral y, en cualquier caso, la mayoría de las veces responde al uso de prokinéticos, como cisaprida o lactulosa.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas producen fundamentalmente sedación e hipnosis, y, el caso de midazolam y lorazepam, una amnesia que puede ser muy deseable. Además, lorazepam y diazepam tienen un efecto anticonvulsivante importante. Sin embargo, no producen analgesia ni depresión ventilatoria importante de modo que para controlar un paciente desadaptado se debe recurrir a dosis altas de estos agentes. Esta situación puede producir inconvenientes posteriores, como prolongación del tiempo de despertar y de ventilación ya que algunas de estas drogas tienen vidas media relativamente prolongadas (tabla 1). Como se dijo previamente, la titulación de las dosis de acuerdo a un nivel de sedación deseado o la asociación con opiáceos es fundamental para disminuir las dosis de benzodiacepinas y evitar este tipo de problemas. El flumazenil, un antagonista específico de las benzodiacepinas, puede revertir el efecto de estas drogas pero su alto costo y corta vida media limitan su utilidad clínica.
La combinación de opiáceos y benzodiacepinas es probablemente el esquema más usado para sedación en el paciente ventilado. Se suman los efectos benéficos deseables, disminuyendo las dosis y los costos de cada agente. En nuestra Unidad, desde hace varios años nos hemos familiarizado con el uso en infusión continua de lorazepam y morfina para pacientes que requieran 24 o más horas de sedación. La infusión continua permite ir ajustando la dosis de acuerdo a la evaluación clínica y evitar períodos de sedación insuficiente o excesivos. Además de ser de bajísimo costo y poder ser usadas en una sola infusión, no hay droga o combinación de ellas que muestre un perfil superior en la mayoría de las circunstancias. En el último tiempo, hemos encontrado una alternativa adecuada como benzodiacepina en el midazolam, el cual en su presentación de 50 mg
logra disminuir significativamente los precios, ofreciendo un perfil farmacológico superior a lorazepam (tabla 1). Su uso no tiene contraindicaciones mayores y es apta tanto para pacientes con falla respiratoria de diferente gravedad como aquellos con problemas neurológicos. La preparación habitual que hacemos es lorazepam 20 mg (midazolam 50 mg) y morfina 50 mg en 250 ml de solución glucosada 5%, comenzando con 5 a 10 ml/h, esto es lorazepam 0,4 a 0,8 (midazolam 1 a 2) y morfina 1 a 2 mg/h) y ajustando según la respuesta observada, siendo raro sobrepasar los 20 ml/h (lorazepam 1,6, midazolam 4 y morfina 4 mg/h) en un paciente de 70 Kg. La gran familiaridad con este esquema nos ha permitido identificar dosis habituales y reconocer aquellos pacientes que requieren una tercera droga o bloqueo neuromuscular.
En pacientes que requieren soporte ventilatorio más breve, como ventilación postoperatoria, preferimos el uso de opiáceos en forma exclusiva, que produce una analgesia intensa, o asociado a hipnóticos de acción más breve, como propofol (tabla 1). Esta droga también pueden ser usadas para sedación prolongada, pero los costos son sustancialmente más elevados. Este posee además una carga lipídica no despreciable, que puede ser aminorada con la nueva presentación al 2%. En cualquier caso, la asociación con opiáceos disminuye los requerimientos y costo de estos agentes.
En pacientes neurológicos, si bien la combinación de opiáceos y benzodiacepinas tiene un perfil favorable, incluído el efecto anticonvulsivante de este último, el uso de tiopental en dosis bajas (menor a 1 mg/Kg/h) puede ser una buena alternativa de sedación. Los barbitúricos disminuyen la presión intracraneana y el consumo de oxígeno cerebral, pero tienen una vida media larga y puede comprometer severamente la función cardiovascular. En pacientes con hipertensión intracraneana refractaria o status convulsivo, el coma barbitúrico (tiopental 2 a 4 mg/Kg/h) puede ser de última alternativa, pero requiere de control electroencefalográfico para evaluar su efectividad.
En pacientes con delirio, las butirofenonas pueden ser de gran utilidad (tabla1). Si bien difícil de diagnosticar esta condición en el paciente en VM, hay que considerar el uso de haloperidol (1 a 5 mg/h) en pacientes sépticos o con problemas neurológicos que no responden a la combinación de opiáceos y benzodiacepinas. El etomidato, hipnótico de óptimo perfil hemodinámico, ha sido asociado a mayor mortalidad debido a que produce una supresión de la actividad cortico-adrenal.
Bloqueo neuromuscular (NM)
El uso de relajantes musculares (RM) en UCI se remonta a fines de la década del 60, en que el pancuronium fue usado en forma indiscrimada en bolos para adaptar los pacientes a un ventilador poco versátil. La descripción continua y creciente de problemas asociados a su uso, fundamentalmente bloqueo neuromuscular (NM) en estado de vigilia y miopatía aguda con parálisis fláccida después de suspendido el relajante, junto al gran avance en la tecnología de los ventiladores ha limitado su uso a situaciones más específicas. Hoy en día, pese a que todavía existe bastante recelo por el uso de los RM y a que la nueva generación de ventiladores nos permite dar un soporte ventilatorio más fisiológico y con menos necesidad de sedantes en la mayoría de los pacientes, existen casos en que el bloqueo NM (NM) puede tener beneficios frente a otros esquemas de sedación.
Indicaciones
Frente a la gran cantidad de problemas asociados a su uso, las indicaciones para el uso de RM en infusión deben ser precisas y cuando los esquemas previos no han sido efectivos. En nuestra unidad, la gran indicación es la falla respiratoria aguda severa, en que existe altos requerimientos ventilatorios o de oxígeno, y el paciente no está bien adaptado pese a una infusión de lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h respectivamente o equivalente. Habitualmente estos pacientes requieren FiO2 mayor a 0,7 y PEEP mayor a 10 cmH2O, lo que se traduce en un índice de oxigenación mayor a 15. Muchos de estos pacientes requieren modalidades no convencionales de ventilación como hipercapnia permisiva, posición prono, ventilación de alta frecuencia, o remoción extracorpórea de CO2.
La segunda gran indicación es la falla respiratoria obstructiva, con altas presiones en la vía aérea y refractaria a la sedación antes descrita. Estos pacientes presentan el mayor riesgo de parálisis, ya que habitualmente requieren altas dosis de corticoides para el manejo del broncoespasmo. Antes de pensar en su relajación debe optimizarse al máximo la sedación, el soporte ventilatorio y considerar que la presión de vía aérea no refleja la presión alveolar de modo de no asustarse en exceso si vemos presiones pico mayores a 40 o 50 cmH2O.
El shock séptico o cardiogénico con un trabajo ventilatorio aumentado y alto consumo de oxígeno diafragmático también puede verse beneficiado con el uso de relajantes para optimizar el transporte de oxígeno a otros tejidos. El uso de sedantes, aún en dosis bajas, puede ser deletéro al agravar la inestabilidad hemodinámica.
La tos, la desadaptación al ventilador y el forcejeo frente a las maniobras de aspiración pueden aumentar la presión intracraneana en sujetos con traumatismo cerebral grave. El bloqueo NM puede disminuir estas respuestas, pero también puede dificultar la evaluación clínica del paciente y no es recomendable como terapia rutinaria. Sin embargo, en muchas Unidades es una de las indicaciones más frecuentes de bloqueo NM en pacientes ventilados.
Finalmente, el tétanos ha sido citado como una indicación absoluta de bloqueo NM. El uso concomitante de sulfato de magnesio puede disminuir dramáticamente la espasticidad y la necesidad de RM.
Problemas derivados del bloqueo neuromuscular
Uno de los mayores temores con estas drogas es la posibilidad de producir bloqueo NM a un paciente vigil, atento a todas las maniobras nociceptivas y sin capacidad de responder. Los relajantes no producen sedación ni analgesia, de modo que los sedantes previamente en uso debe mantenerse. La combinación de opiáceos y benzodiacepinas aseguran un estado de sedación, amnesia y analgesia que evite la posibilidad de recordar este traumático período.
En segundo lugar, el personal debe estar plenamente al tanto cuando un paciente está con RM, ya que los problemas de desconección o pérdida de la vía aérea pueden ser fatales. En nuestra Unidad, se pone un letrero a la entrada de la pieza que indica que el paciente está con RM, de modo de tomar mayores precauciones en las maniobras de rutina, como aseo y cambio de posiciones.
Existe otro grupo de complicaciones adscritos a la VM, pero a mi juicio no son derivadas de ellas sino al período de
inmovilización, como edema, trombosis venosa o escaras. Las medidas correspondientes de prevención deben ser aplicadas independiente del uso de RM en todo paciente postrado e inmovilizado.
Figura 1.
Monitorización de la función neuromuscular. El paciente tiene dos electrodos puestos en el recorrido del nervio ulnar izquierdo y un sensor de aceleración en el pulgar, conectados a un acelerógrafo (TOF- WATCH®). La enfermera está realizando un 'tren de cuatro' (ver texto) y observa el número de respuestas