Chapter five
5.2 How well does supply match demand in terms of the range of languages offered?
Corresponde aproximadamente a un 20% de los accidentes vasculares encefálicos (AVE). En Chile, este porcentaje es de alrededor de un 30%.
Clasificación
Los criterios para clasificar las hemorragias intracraneanas son su localización y su etiología. Frecuentemente se usan ambas. Según su localización :
1. Extradural o epidural (generalmente post-traumático) 2. Subdural (generalmente post-traumático)
3. Subaracnoideo (ver hemorragia subaracnoidea) 4. Intraparenquimatoso (ver adelante)
5. Intraventricular (50% son intraparenquimatosos que por su proximidad drena a ventrículo inmediatamente)
La siguiente revisión se referirá a los hematomas intraparenquimatosos (HI) (8):
La palabra típico en la clasificación de HI se refiere a su ubicación en territorios donde la causa del hematoma es, en su gran mayoría, hipertensión arterial (HTA). Atípico será una ubicación donde las causas son más variadas, aunque la etiología más frecuente sigue siendo la HTA.
Sitio típico 1. Putamen, 35% de HI. 2. Tálamo, 20% de HI. 3. Cerebelo, 15% de HI. 4. Puente, 5% de HI. Sitio atípico
Corresponde a hematomas ubicados en cualquier otra zona del encéfalo, siendo el más frecuente los lóbulos cerebrales (hematomas lobulares). Corresponde a un 25% de los HI.
Clasificación según etiología de HI :
Los hematomas lobulares son secundarios a HTA en un 40% de los casos, el resto son : amiloídeos (causa más frecuente en ancianos), secundarios a malformaciones vasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, cavernomas), fármacos y drogas (anticoagulantes, fibrinolíticos, cocaína, fenilpropanolamina, etc.), enfermedades sistémicas (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia, etc.), tumores (los más frecuentes son el glioblastoma multiforme y las metástasis pulmonares), trombosis venosa cerebral, infartos con transformación hemorrágica (pensar en embolias, principalmente en la séptica), vasculitis cerebral (primaria o secundaria) (1,2).
Clínica
La clínica es insuficiente para diferenciar un hematoma de un infarto cerebral, incluso de otras causas de déficit neurológico. Complementar la clínica con neuroimágenes es fundamental tanto para el diagnóstico definitivo como para realizar una terapia específica.
El cuadro clínico más característico de un HI es el de un paciente, que estando en actividad, presenta un déficit focal, cuya naturaleza corresponderá a la ubicación del hematoma, asociado a cefalea y vómitos precoces (< de 15 minutos de iniciado los síntomas), posteriormente aparece compromiso de conciencia cuantitativo y progresivo que lleva al paciente al coma. Al examen se pesquisa cifras de presión arterial elevadas, en el examen neurológico se detecta compromiso de conciencia, déficit focal provocado por el hematoma y signos de herniación cerebral. Sin embargo, los hematomas cerebrales frecuentemente se presentan con cuadros clínicos más anodinos y como ya se señaló, sólo es posible su diagnóstico con neuroimágenes.
Laboratorio
Se pide un estudio completo del medio interno de estos pacientes, buscando eventuales causas de hematomas cerebrales como complicaciones de éstos. Se comienza con hemograma, VHS, perfil bioquímico, electrólitos plasmáticos, pruebas de coagulación y electrocardiograma.
Debe realizarse un estudio de neuroimágenes. En la actualidad el examen de elección es la tomografía axial computada (TAC) de cerebro sin contraste, el que tiene una sensibilidad para detectar un HI cercano a 100%. Además nos mostrará la ubicación del hematoma, su volumen, su eventual drenaje a ventrículos y espacio subaracnoideo. Estas características ayudarán a hacer un diagnóstico diferencial etiológico del hematoma (basado en lo expuesto sobre sitio típico y atípico). Puede complementarse con contraste si existe duda sobre alguna patología subyacente que sea pesquisable por este medio como : malformaciones arteriovenosas y menos frecuentemente tumores, aneurismas y trombosis de senos venosos cerebrales.
El volumen de un hematoma puede calcularse en una TAC de cerebro con la fórmula de cálculo del volumen de una esfera: La multiplicación de sus 3 diámetros dividido por 2.
Otros exámenes de neuroimágenes como resonancia nuclear magnética y angiografía se realizarán una vez que el paciente esté reanimado y el especialista crea oportuno el descarte de alguna patología que pueda haber provocado el hematoma. Debido a que estos exámenes son de costos elevados y a que en el caso particular de la angiografía existe riesgo de
morbilidad (±1%) y mortalidad (<1%), no deben realizarse a menos que su resultado pueda cambiar la conducta terapéutica (1,2).
Tratamiento
Para el tratamiento adecuado de los hematomas cerebrales es esencial el manejo en equipo, el que se encuentra integrado por médicos de urgencia, neurólogos, neurocirujanos, intensivistas y neuroradiólogos. El tratamiento de los HI consta de 2
fases. El tratamiento integral del AVE, destinado a prevenir las complicaciones médicas y neurológicas (ver tratamiento general de AVE) y su tratamiento específico.
Tratamiento específico de HI
Se divide en el tratamiento médico y quirúrgico. El tratamiento médico está destinado a bajar la presión intracraneana por medio de medidas generales (ver tratamiento general del AVE) y fármacos, éstos, en general, son utilizados indistintamente de la causa de hipertensión intracraneana (HTIC).
Fármacos usados en hipertensión intracraneana Manitol
Corresponde a un hidrato de carbono no metabolizable con gran capacidad osmótica, es decir, atrae agua. Son múltiples las explicaciones que se han dado para su efecto beneficioso en HTIC, la más mencionada es la capacidad de sacar agua del territorio cerebral con HTIC. Existen detractores de este fármaco, quienes señalan que podría empeorar una HTIC
complicándola con una hernia cerebral potencialmente mortal al sacar agua del territorio indemne y no del territorio dañado. En la experiencia del autor, el manitol ha sido usado sin complicaciones y con un gran efecto beneficioso. La administración se recomienda en bolos, cada 4 a 6 horas en dosis que van entre 0.25 a 1 g/Kg por hasta 72 horas. Se debe tener especial precaución de no elevar la osmolaridad plasmática a más de 320 mOsm/l, pues existe riesgo de hipovolemia (9). Sodio hipertónico
Cloruro de sodio hipertónico (al 3%) ha comenzado a usarse con la misma intensión del manitol. Puede usarse en bolos o en infusión contínua, teniendo como objetivo llevar la natremia alrededor de 150 mEq/l. Los resultados reportados en la literatura son alentadores. En la experiencia de los autores su uso es fácil, sin complicaciones y de buen efecto terapéutico.
Glicerol y THAM
Son fármacos ampliamente usados en Europa, comparten el mismo mecanismo de acción con manitol y sodio hipertónico, no demostrando en la literatura mayores beneficios (5). Nuestro grupo no tiene experiencia en su uso.
Corticoides
Son muy eficaces en controlar transitoriamente la HTIC secundaria a edema cerebral vasogénico de tumores y abscesos cerebrales. No es eficaz en AVE.
Tratamiento quirúrgico del HI (1,2,8)
Es un tema ampliamente discutido en la literatura y congresos de la especialidad. No existen trabajos bien diseñados que aporten para la toma de decisiones. A continuación se intentará resumir pautas generales aceptadas por la mayoría de los médicos encargados de manejar estos pacientes.
Sí cirugía:
Hematoma cerebeloso de diámetro mayor a 3 cm. con compresión de cisternas basales y ojalá no en coma.
Hidrocefalia secundaria a hemoventrículo. No cirugía:
Hematoma de troncoencéfalo.
Hematoma de tálamoIndicación dudosa
Hematoma putaminal. En los de hemisferio dominante es preferible abstenerse de cirugía debido a alto riesgo de provocar iatrogénicamente afasia, déficit motor y sensitivo. En los del hemisferio contralateral, depende del contexto general del paciente, de lascaracterísticas del hematoma y de la opinión del neurocirujano
Hematomas lobulares. No deben ser drenados si son muy pequeños (menor de 20 cc), pues casi la totalidad evoluciona en forma favorable. Tampoco deben ser drenados los mayores a 60cc, ya que independientemente del tratamiento, suelen evolucionardesfavorablemente. Aquellos hematomas entre 20 y 60 cc son los que deben discutirse en equipo para decidir a quienes ofrecer cirugía y en que momento.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA