Chapter 6 Findings and recommendations
6.2 Chapter overview
Es posible que muchas de las personas que trabajan para lograr resultados de SNP consideren equivocadamente que el “fortalecimiento de los sistemas de
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Recuadro 1.1. ¿Habría sido posible salvar a Elizabeth? Por qué son importantes los sistemas de salud
Elizabeth, la séptima hija de Mary, tenía tan sólo tres años el 17 de febrero de 2003, cuando falleció debido a complicaciones causadas por el paludismo en una clínica de San Pedro, uno de los municipios más pobres de un país hipotético pero lamentablemente demasiado representativo. ¿Por qué murió? ¿Qué relación existe entre el fortalecimiento del sistema de salud y la posibilidad de salvar su vida? La muerte de Elizabeth fue consecuencia de un sistema de salud quebrado que debía ser reparado urgentemente.
La enfermedad concreta
La causa de la muerte de Elizabeth puede parecer obvia. Enfermó de paludismo, desarrolló una forma cerebral de la enfermedad, y una infección común y tratable acabó con su vida. ¿Pero por qué Elizabeth? ¿Su familia no había recibido mosquiteros para prevenir la infección? ¿No fue diagnosticada y tratada a tiempo? ¿Qué sucedió?
El sistema quebrado
Averiguar las causas de la muerte de Elizabeth insumió tanto tiempo que la Dra. Joy Macumbo, la autoridad local de salud pública, estuvo a punto de darse por vencida. ¡Eran tantos los niños que morían cada día en su distrito! ¿Podía dedicarse a investigar tan sólo uno de esos casos? Por otra parte, averiguar cualquier dato era muy difícil. Casi no había registros de las últimas horas de Elizabeth en el hospital o de su historia clínica anterior en el centro de salud. La Dra. Macumbo estaba intrigada. De acuerdo con la información de su distrito, durante tres años el Ministerio de Salud había enviado a San Pedro, el pueblo de Elizabeth, mosquiteros y
medicamentos antipalúdicos gratuitos. Sin embargo, el hospital del distrito seguía informando
muchos casos de complicaciones derivadas del paludismo en la zona de San Pedro. La Dra. Macumbo se trasladó a San Pedro para investigar.
Allí descubrió que el centro de salud que debería haber entregado los mosquiteros, y diagnosticado y tratado tempranamente a Elizabeth, carecía de trabajadores de la salud desde
hacía por lo menos 18 meses. El programa del Ministerio de Salud enviaba los mosquiteros
y medicamentos, pero, a menudo, no había nadie para distribuir los mosquiteros ni tampoco personal capacitado para diagnosticar y tratar tempranamente a los niños. Algunos voluntarios de la comunidad colaboraban con los trabajadores de la salud itinerantes en la distribución de los mosquiteros y el tratamiento, pero no había ninguna garantía (ni registro) de que los medicamentos se hubieran almacenado adecuadamente (para que no perdieran su efectividad) o se hubiesen administrado correctamente a los niños de San Pedro. En algunos casos, no
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salud” es una cuestión abstracta y menos importante que la tecnología para combatir enfermedades concretas o el incremento del financiamiento internacional. En la práctica, ello entraña establecer la cadena de acontecimientos adecuada (financiamiento, gestión, seguros, logística, mecanismos de pago e incentivos para prestadores de servicios, información, personal capacitado adecuadamente, infraestructura básica y suministros) que permita asegurar el acceso equitativo a intervenciones eficaces de SNP y la continuidad de la atención para salvar a niños como Elizabeth (Recuadro 1.1). El éxito en materia de fortalecimiento de los sistemas de salud recién llega cuando la cadena de acontecimientos adecuada permite evitar, sobre el terreno, muertes y el empobrecimiento derivado de una enfermedad, pues, sin resultados, el fortalecimiento de los sistemas de salud no significa nada. Empero, sin ese fortalecimiento no se lograrán resultados.
había registro que indicara qué había sucedido con los mosquiteros gratuitos. Elizabeth no había recibido (o usado) un mosquitero y no había sido diagnosticada o tratada a tiempo, o no se le había administrado ningún tratamiento.
La Dra. Macumbo le preguntó al intendente de San Pedro —cinco años antes, se había
descentralizado la administración de los centros de salud, que pasó de la órbita distrital a la municipal— por qué razón el centro de salud había carecido durante tanto tiempo
de trabajadores capacitados. Los pocos trabajadores de la salud capacitados que San Pedro lograba contratar permanecían poco tiempo en ese pueblo pobre. El intendente respondió que se habían publicado avisos durante muchos meses para cubrir esos puestos pero que los pocos postulantes calificados los rechazaban. En San Pedro, las condiciones de trabajo eran mucho más duras que en South Port, la capital del distrito; sin embargo, en las reglamentaciones
de la administración pública se establecía el pago de una remuneración idéntica.
Para empeorar las cosas, los trabajadores de la salud que integraban la nómina del centro solían llegar tarde a su trabajo. El intendente descubrió que tenían otro empleo durante el
horario de trabajo del centro. Algunos pequeños prestadores de servicios privados les pagaban
caso por caso, y de esa manera los trabajadores complementaban su sueldo mensual. Los escasos registros de la internación de Elizabeth en el hospital de distrito y las entrevistas realizadas a su madre, Mary, y al personal del hospital indicaban que la niña, con un caso muy avanzado de paludismo, había llegado al hospital un fin de semana, mucho
después de que aparecieran los primeros síntomas. ¿Por qué había llegado tan tarde?
Dado que los servicios del hospital público de San Pedro son gratuitos, la Dra. Macumbo se sorprendió cuando la madre de Elizabeth le dijo que no podía darse el lujo de llevar a sus hijos al hospital en un día de semana. Mary le comentó que tuvo que vender una de sus dos vacas, gastó todos sus ahorros y tuvo que pedir dinero prestado para pagar los gastos relacionados con la enfermedad de Elizabeth. Una visita al hospital insume un día completo porque los médicos llegan tarde; consiguientemente, Mary habría perdido un día de trabajo. Tuvo que
pagar el transporte, dádivas para ser atendida y los suministros adicionales (los medicamentos
antipalúdicos son gratuitos, pero no así los suministros). Varios años antes, cuando murió su primer hijo, Mary sufrió una catástrofe financiera similar. El plan comunitario de ayuda mutua al que se adhirió después de la muerte de su segundo hijo había quebrado al cabo de tan sólo tres años.
Diariamente, se registran miles de casos como el de Elizabeth en todo el mundo. Para evitar que otros niños mueran, es fundamental fortalecer los sistemas de salud. Ello implica tomar los recaudos necesarios para que los recursos que la comunidad internacional destina al suministro de mosquiteros y medicamentos en zonas como la de San Pedro no se desaprovechen debido a que no existe una cadena de acontecimientos adecuada.
El fortalecimiento de los sistemas de salud consiste en establecer la secuencia de acontecimientos correcta para que otras personas logren sobrevivir.
La cadena de acontecimientos adecuada
Elizabeth se podría haber salvado si hubiese existido una secuencia de acontecimientos correcta. El fortalecimiento de un sistema de salud entraña:
• Establecer la logística adecuada para que los mosquiteros (y otros medicamentos y suministros) lleguen a las familias pobres en situación de riesgo y para que los medicamentos antipalúdicos no pierdan su efectividad debido a un mal almacenamiento. • Ayudar al gobierno a modificar los incentivos salariales para que los trabajadores asistan a
su trabajo en los centros de salud y así puedan diagnosticar y tratar a los niños y, a un costo marginal, al mismo tiempo examinen a los niños sanos, eduquen a los padres, distribuyan Recuadro 1.1. (continuación)
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suplementos de micronutrientes a las mujeres embarazadas (para ayudar a prevenir la insuficiencia ponderal y malnutrición del recién nacido, que agravan los efectos del paludismo) y presten otros servicios.
• Intensificar las asociaciones entre los sectores público y privado (por ejemplo, con organizaciones comunitarias y/o confesionales) en la esfera de prestación de servicios, con la finalidad de lograr una mutua complementación y reducir las deficiencias en materia de oferta.
• Crear mecanismos adecuados para el pago a los prestadores, vincular los sueldos de los trabajadores a su asistencia y desempeño y reducir los incentivos para que desarrollen actividades lucrativas fuera de su lugar de trabajo en el horario en que deberían estar trabajando en los centros de salud y hospitales.
• Establecer instrumentos de gestión que habiliten a los pacientes y a la comunidad para abordar cuestiones tales como los pagos informales y la capacidad de respuesta de los prestadores.
• Crear mecanismos adecuados de seguro y/o financiamiento público (incluido el financiamiento de donantes) de manera tal que el costo de la enfermedad no constituya un impedimento para que una madre lleve a su hijo enfermo al médico, y no las sumerja a ella y a su familia en la indigencia, obligándolos a vender los pocos bienes que posean. • Aprovechar los beneficios de la descentralización del proceso decisorio y la gestión y,
en forma simultánea, establecer mecanismos de compensación para cuestiones relativas
a la capacidad y la equidad.
• Tener muchos más médicos y profesionales de la salud dedicados como la Dra. Macumbo, pues de esa manera los países y los distritos podrán identificar y realizar un seguimiento
de los problemas sistémicos sin necesidad de recurrir a ayuda externa.
• Implementar sistemas de información que abarquen todas las enfermedades más importantes, para que los médicos y el personal de salud puedan dedicarse a tratar a los pacientes en vez de tener que presentar a cada donante y/u organismo gubernamental una multiplicidad de informes repetitivos para cada enfermedad.
Recuadro 1.1. (continuación)
Para lograr resultados de SNP, es preciso que el sistema nacional de salud esté bien organizado y sea sostenible. Debe realizarse urgentemente un gran esfuerzo para fortalecer los sistemas de salud pues, de otro modo, no será posible aprovechar los compromisos financieros propiciados por la nueva arquitectura de la ADS para mejorar la situación sanitaria de los pobres y alcanzar los ODM relativos a la SNP en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano. También es fundamental mejorar la gestión del sector de SNP. La comunidad internacional ha logrado llegar a un consenso respecto de esta cuestión, tras un extenso debate a principios del nuevo milenio que giró en torno a la falsa dicotomía entre poner el acento en las enfermedades prioritarias y dedicar especial atención al fortalecimiento de los sistemas de salud. Las autoridades normativas de los países de ingreso bajo y de ingreso mediano afrontan graves dificultades para lograr que sus sistemas de salud funcionen y para proteger a sus habitantes de la pobreza causada o profundizada por la enfermedad. Por otra parte, los pedidos de asesoramiento técnico y sobre políticas formulados por los países clientes de ingreso mediano indican claramente que para establecer y mantener enfoques integrales en materia de resultados de SNP es fundamental fortalecer los sistemas de salud.