La Organización Panamericana de la Salud (OPS) establece que el farmacéutico hospitalario debe ser el encargado de la validación, preparación y control de la nutrición parenteral (OPS, 1999, pp. 15-16)
.
En el H.P.G.D.R. el personal de enfermería es el encargado de la preparación tanto de las mezclas intravenosas como de la nutrición parenteral.50
Para evaluar esta actividad en el estudio se estructuró una lista de chequeo basada en un manual de procedimientos establecidos para una preparación de NP del Hospital Pediátrico Baca Ortiz de la ciudad de Quito, la cual se muestra en la Tabla 5-3, donde se recopilan los principales procesos que deben ser realizados para la preparación de una nutrición parenteral y los resultados obtenidos de la observación.
Tabla 12: Procedimiento para la nutrición parenteral
Procedimiento Cumple
Validación de la prescripción Cálculo de requerimientos
Vestimenta √
Lavado de manos √
Encendido de la Campana de Flujo Laminar (CFL) Limpieza de la cabina
Desinfección de envases y empaques.
Disposición de materiales fuera de su empaque y
dentro de la cabina de flujo laminar √
Lavado de manos quirúrgico
Preparación de NPT √
Etiquetado √
Control de calidad Limpieza de la CFL Apagado de la CFL
Realizado por: PORTILLA, Diana, 2016
En el servicio de Cirugía existe una área para la preparación de nutrición parenteral, sin embargo, en dicha área existe acumulación de ciertos materiales ajenos a la preparación como insumos médicos y materiales diversos como se muestra en el Gráfico 2-3 y 3-3.
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Gráfico 2-3. Insumos de área de NP Realizado por: PORTILLA, Diana, 2016
El área empleada para la preparación de nutrición parenteral (NP) no cuenta con una Cabina de Flujo Laminar, en su defecto, existe una especie de vitrina que posee ganchos para colocar los frascos de los componentes de la nutrición durante el proceso, resaltando además que este lugar no es objeto de desinfección previa a su uso.
En la Figura 3-3 se muestra el área de preparación y los objetos existentes en el área, como el coche de paro de enfermería y artículos electrónicos que no son involucrados en la preparación, sin embargo, afectan el acondicionamiento de ésta área.
52 Gráfico 3-3. Área de preparación de NP Realizado por: PORTILLA, Diana, 2016
Al no contar con un área específica y acondicionada para la preparación de NP existen riesgos elevados de contaminación, sin embargo el personal utiliza vestimenta estéril e intenta crear un una superficie estéril a través del uso de elementos destinados para tal fin, tal como se muestra en la figura 4-3.
Gráfico 4-3. Preparación de nutrición parenteral en el servicio de Cirugía Realizado por: PORTILLA, Diana, 2016
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Analizando todo el proceso de la nutrición parenteral, se determinó que no se realiza ninguna validación por parte del farmacéutico, limitándose el personal de enfermería a preparar la NP tal como lo prescribe el médico. Lo anterior es importante considerar, pues los requerimientos nutricionales deben ser recalculados diariamente, ya que durante la estadía del paciente en el hospital ocurren variaciones de peso y surgen nuevas necesidades nutricionales. De esta forma pudo encontrarse un paciente en el servicio de cirugía que recibía la misma carga nutricional desde su ingreso al H.P.G.D.R.
Según el Consenso Español sobre Preparación de Mezclas Nutrientes Parenterales de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) en 1996 (Molina, 2013; pp. 99-102), pueden existir varias formas alternativas de adición de nutrientes, sin embargo, el método más utilizado es el que se recoge en la lista de chequeo empleada para la recolección de los datos durante el estudio realizado. En la tabla 6-3se muestran los resultados obtenidos.
Tabla 13 Lista de chequeo empleada para la evaluación de la técnica de preparación de la nutrición parenteral
Procedimiento Cumple
Abrir la funda dentro de la cabina de flujo laminar. Verificar que las llaves de las mangueras de conexión se
encuentren cerradas caso contrario cerrarlas. √
Adicionar los ingredientes en el siguiente orden:
1. fosfato de potasio con los aminoácidos, esto ayudará a evitar su posterior precipitación con el calcio.
2. Glucosa + vitaminas.
3. Glucosa + cationes monovalentes ( Na y K).
4. Glucosa + oligolementos (tener en cuenta que si contiene hierro, la carga trivalente puede desestabilizar la emulsión y que no se podría añadir conjuntamente las vitaminas
5. Glucosa + cationes divalentes (Ca, Mg). (No introducir nunca oligoelementos y vitaminas juntas. Añadir cationes divalentes al final)
Examinar visualmente antes de adicionar los lípidos, no debe existir precipitados, turbidez o cambios de color.
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Añadir los lípidos. √
Agitar y homogenizar suavemente para favorecer la formación de
la emulsión. √
Completar el volumen con agua estéril.
Extraer el aire residual de la funda para impedir la oxidación de nutrientes.
Identificar la mezcla de nutrición parenteral. √
Proteger la nutrición con una bolsa opaca que absorba las radiaciones.
Guardar en la nevera hasta su utilización. No congelar. √ Realizado por: PORTILLA, Diana, 2016
Entre las observaciones realizadas se verificó que no existió un orden secuencial para mezclar los ingredientes de la preparación, pues los aminoácidos (Aminoplasmal) , lípidos (Lipofundin) y la dextrosa al 50% fueron introducidos en la funda de la preparación al mismo tiempo por la ayuda de las mangueras. El volumen de cada componente no fue exacto, ya que no se utilizaron instrumentos de medida, sino se utilizó la pericia en el cálculo del volumen.
A la preparación de la NP observada no se incorporaron electrolitos, debiéndose administrar en forma adicional al paciente una solución salina 0,9% para compensar la falta de estos micronutrientes. Puede asumirse que la no incorporación de electrolitos a la nutrición parenteral elaborada corresponde a la ganancia de estabilidad de la formulación, pues la presencia de estas sustancias en la mezcla pueden generar la formación de precipitados.
Es importante destacar que se tomaron en consideración parcialmente los factores que influyen en la degradación de la nutrición parenteral, pues aunque se recubrió la funda de la preparación con una bolsa plástica negra para protegerla de la luz, no se consideró la degradación por la presencia de oxígeno, ya que el proceso de extracción del aire de la funda durante la preparación, no se realizó.
Otro aspecto importante resultó la observación del empleo de la misma mezcla de nutrición parenteral después de 24 horas a partir de su preparación, contraviniendo lo recomendado por la bibliografía que establece desechar lo que no se haya administrado después de este lapso de tiempo (Hospital General Universitario Gregorio Marañon, 2014; pp. 2).
La administración de una nutrición parenteral debe terminar hasta 24 horas después de su preparación, debiendo desechar lo que no se haya administrado en este lapso de tiempo Sin
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embargo, se observó que se utiliza la misma mezcla un lapso mayor a las 24 horas, es decir hasta que se termine.
En términos generales, durante la observación del proceso para la obtención de nutrición parenteral realizadas en el H.P.G.D.R. no se observa en el 66,66% de las ocasiones el seguimiento completo del procedimiento recomendado.
3.1.3. Análisis de las entrevistas
Se entrevistó al personal de farmacia y de enfermería para conocer los puntos de vista de este personal con respecto a la elaboración de medicamentos no estériles y estériles dentro del H.P.D.G.R. así como para conocer su opción acerca de la existencia de un área de farmacotecnia.
Se trabajó con los datos aportados de 16 personas de farmacia y 5 de enfermería.
En relación a las preguntas que se hicieron al personal de farmacia, conocer la opción se conoció que:
o 100% de las personas entrevistadas afirman que la farmacia realiza el fraccionamiento de datos, en su mayoría son requeridos por los servicios de pediatría y neonatología, pero también pueden ser utilizados para medicina interna y ginecología.
o 31% asegura que estas peticiones son solicitadas una vez al día, sin embargo eso no quiere decir que se realice una vez al día, al establecer la línea base se muestran los posibles promedios mensuales, algunas farmacéuticas afirmaron que actualmente se realizaban entre 500 y 600 fraccionamientos.
o 75% de las personas entrevistadas considera que el área de fraccionamiento no está de acuerdo a las normativas vigentes, a pesar que las profesionales bioquímicas farmacéuticas son las únicas que ingresan a esta área, principalmente se considera que debe existir un espacio más amplio, con mayor luz y ventilación.
o 68% afirma que no existe un lugar específico donde realizar las preparaciones parenterales, sin embargo el porcentaje restante piensa que si existe pero que no cumple con los requerimientos requeridos por la sensibilidad de estos medicamentos.
o El 56% de las personas entrevistadas cree que el personal de enfermería no es el adecuado para manejar este tipo de preparaciones, pues no conoce todas las características de compatibilidad y estabilidad de los medicamentos.
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De manera general se determinó que en relación a infraestructura las personas que laboran como auxiliares tienen escasos conocimientos.
En relación a las preguntas realizadas al personal de enfermería, se conoció que:
o 80% del personal entrevistado considera que los medicamentos no siempre se ajustan a las necesidades de los pacientes, ya sea por concentraciones o formas farmacéuticas no disponibles en el mercado. Considerando que en los diferentes servicios se requieren fórmulas magistrales, mientras que fraccionamiento de dosis en neonatología y pediatría.
o 100% conoce que el personal de farmacia realiza fraccionamiento de dosis, y por lo tanto se requiere un área específica y acondicionada para realizar asépticamente las formulaciones.
o Como se evidenció en la observación realizada, el personal de enfermería prepara las formas farmacéuticas estériles, sin embargo, el 100% del personal entrevistado considera que debería ser una responsabilidad del Bioquímico Farmacéutico para una preparación e identificación adecuada.
o Todas las personas entrevistadas afirmaron que para preparar se debe tomar en cuenta la estabilidad, solvente y la compatibilidad de cada medicamento. Por su parte al existir dudas al momento de la preparación el 40% afirmó acudir al médico o a la bibliografía, pero no al Bioquímico farmacéutico.
o Al analizar el criterio para la preparación de nutrición parenteral, todos se refieren a la prescripción médica, experiencia y conocimientos propios.
o 100% del personal de enfermería entrevistado considera beneficiosa la creación de una unidad de mezclas intravenosas, pues garantiza la calidad y reducción de errores al momento de la preparación. Además ayuda a mejorar los tiempos para la atención al paciente.