The Colonized Mind

Las directivas anticipadas sobre salud mental le permiten planificar su 35

atención futura de la salud mental en caso de que usted ya no pueda tomar decisiones acerca de su atención de la salud mental por cuenta propia debido a una enfermedad. Puede hacerlo creando una declaración de salud mental o estableciendo un poder de salud mental, o las dos cosas.

Una declaración de salud mental es un conjunto de instrucciones que usted escribe para informar a su proveedor:

• El tipo de tratamiento que prefiere.

• El lugar en el que le gustaría que se lleve a cabo el tratamiento. • Las instrucciones específicas que usted tiene acerca de su tratamiento

de salud mental.

Un poder de salud mental es un documento que le permite nombrar a una persona, por escrito, para que tome decisiones relacionadas con la atención de la salud mental por usted, si usted no es capaz de tomarlas por su cuenta. La persona nombrada en su poder de salud mental tomará decisiones acerca de la atención de su salud mental en función de sus instrucciones escritas.

Si desea tener una declaración de salud mental, un poder de salud mental o las dos cosas, puede comunicarse con una organización de apoyo, como la Asociación de la Salud Mental de Pennsylvania (Mental Health Association in Pennsylvania) llamando al 1-866-578-3659 o al 717-346-0549 o enviando un correo electrónico a [email protected]. Le proporcionarán los formularios y responderán cualquier pregunta que usted tenga. Es importante que comparta sus Directivas Anticipadas sobre Salud Mental con sus proveedores, de manera que estos puedan seguirlas.

Si considera que su proveedor no ha manejado sus Directivas Anticipadas sobre Salud Mental en forma adecuada o si tiene cualquier otro reclamo sobre las Directivas Anticipadas de Salud Mental, puede seguir el proceso estándar para reclamos incluido en este manual.

RECLAMOS

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo consiste en que usted nos informe si está disconforme con Magellan o con su proveedor, o si no está de acuerdo con una decisión tomada por Magellan. Estos son ejemplos de reclamos:

• Usted está disconforme con la atención que recibe. 36

es un servicio cubierto.

• Está disconforme por no haber recibido servicios que se le aprobaron. (Los proveedores de Magellan deben proporcionar servicios en el término de una hora en casos de emergencia, en el término de 24 horas en situaciones urgentes y en el término de siete días para citas de rutina y remisiones a especialistas. Si se aprueba un plan de tratamiento, los servicios deben ser proporcionados de acuerdo con el plan de tratamiento indicado).

¿Qué debo hacer si tengo un reclamo?

Para presentar un reclamo, puede: Llamar a Magellan al:

• Condado de Bucks: 1-877-769-9784 • Condado de Delaware: 1-888-207-2911 • Condado de Montgomery: 1-877-769-9782 O puede efectuar su reclamo por escrito y enviarlo a:

Magellan Behavioral Health of Pennsylvania, Inc. Atención: Customer Comment Coordinator 105 Terry Drive

Suite 103

Newtown, PA 18940

O visite nuestro sitio web en www.MagellanofPA.com. Bajo el encabezado “Benefits and Services” (Beneficios y servicios), busque “Complaints and Grievances” (Reclamos y quejas) y haga clic en el enlace

www.MagellanHealth.com/member. Desde aquí, haga clic en “Member Services” (Servicios para miembros). Haga clic en “Help” (Ayuda) y busque la sección “Feedback” (Opiniones). Haga clic en “Complaints” (Reclamos) y luego haga clic en “Contact Us” (Comuníquese con nosotros). Puede

completar su reclamo y luego hacer clic en “Send” (Enviar). Esto se denomina reclamo de primer nivel.

¿Cuándo debo presentar un reclamo de primer nivel?

Usted debe presentar un reclamo en el término de 45 días después de haber recibido una carta en la que se le informaba que:

• No puede recibir un servicio que desea porque no es un servicio cubierto.

• Magellan no le pagará a un proveedor por un servicio que usted recibió. 37

• Magellan no tomó una decisión acerca de un reclamo o queja de primer nivel que usted presentó anteriormente en el término de 30 días desde la fecha en la que usted los presentó.

Si su proveedor no le brindó un servicio, usted debe presentar un reclamo en el término de 45 días de la fecha en la que debería haber recibido el servicio.

Puede presentar cualquier otro reclamo en cualquier momento.

¿Qué sucede después de que presente un reclamo de primer nivel?

Magellan le enviará una carta para informarle que recibimos su reclamo. En la carta se le informará acerca del proceso para los reclamos de primer nivel. Puede pedir a Magellan que le muestre cualquier información que tenga acerca de su reclamo. También puede enviar a Magellan cualquier información que pueda ayudar con su reclamo.

Si usted presentó un reclamo por uno de los motivos que se indican a continuación, puede ser incluido en la revisión de reclamos de primer nivel. Debe llamar a Magellan en el término de 10 días desde la fecha de la carta para informarnos que quiere ser incluido.

• Está disconforme por no haber recibido servicios que se le aprobaron. • Está disconforme por no poder recibir un servicio que desea porque

no es un servicio cubierto.

• Está disconforme porque Magellan se niega a pagarle a un proveedor un servicio que usted recibió.

• Está disconforme porque no se tomó una decisión sobre su reclamo o queja de primer nivel en el término de 30 días.

Puede venir a nuestras oficinas o ser incluido por teléfono. No tiene obligación de asistir si no desea hacerlo. El hecho de que usted no asista no afectará nuestra decisión.

Uno o más miembros del personal de Magellan que no hayan estado involucrados en la cuestión por la que presentó su reclamo tomarán una decisión acerca de su reclamo. Su reclamo se decidirá, a más tardar, 30 días después de que lo hayamos recibido.

Se le enviará una carta por correo a usted, a más tardar, cinco días hábiles 38

después de que Magellan tome la decisión. En esta carta se le informará(n) el (los) motivo(s) de la decisión. También se le informará cómo presentar un reclamo de segundo nivel si no está conforme con la decisión.

Qué hacer para continuar recibiendo servicios:

Si ha estado recibiendo servicios que están siendo reducidos, modificados o interrumpidos debido a que no son servicios cubiertos en su caso y presenta un reclamo que se entrega personalmente o que está matasellado en el término de los 10 días de la fecha de la carta (aviso) en la que le informan que los servicios que ha estado recibiendo no están cubiertos, los servicios continuarán hasta que se tome una decisión.

¿Qué sucede si no estoy conforme con la decisión?

Si no está conforme con la decisión sobre el reclamo de primer nivel, puede presentar un reclamo de segundo nivel ante Magellan.

¿Cuándo debo presentar un reclamo de segundo nivel?

Debe presentar su reclamo de segundo nivel en el término de 45 días a partir de la fecha en la que reciba la carta con la decisión sobre el reclamo de primer nivel. Use la misma dirección o número de teléfono que usó para presentar su reclamo de primer nivel.

¿Qué sucede después de que presente un reclamo de segundo nivel?

Magellan le enviará una carta para informarle que recibimos su reclamo. La carta le informará acerca del proceso para los reclamos de segundo nivel. Puede pedir a Magellan que le muestre cualquier información que tenga acerca de su reclamo. También puede enviar información que pueda ayudar con su reclamo. Puede asistir a una reunión del comité de reclamos de segundo nivel o

participar por teléfono. Según cuál sea el condado para el que es elegible, la revisión de segundo nivel será realizada por el Sistema de Salud Mental del condado de Bucks, por la Oficina de Salud Mental del condado de Delaware o por Magellan/el Departamento de Salud Mental/Discapacidades del Desarrollo del condado de Montgomery. Se le informará por escrito una vez que se hayan programado la hora y el lugar de la revisión. El hecho de que usted no asista o participe no afectará la decisión.

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El comité de revisión de reclamos de segundo nivel estará compuesto de un representante del Sistema de Salud Mental del condado de Bucks, de la Oficina de Salud Mental del condado de Delaware o del Departamento de Salud Mental/Discapacidades del Desarrollo del condado de Montgomery,

según cuál sea el condado para el que usted sea elegible; por un representante de Magellan y por un miembro de HealthChoices que haya recibido servicios de salud mental o el padre/la madre de un miembro que haya recibido servicios. Los miembros del comité no habrán estado involucrados anteriormente en la cuestión objeto del reclamo. El comité tomará una decisión en el término de 30 días a partir de la fecha en la que Magellan haya recibido su reclamo de segundo nivel.

Se le enviará una carta por correo a usted en el término de cinco días hábiles después de que el comité tome la decisión. Esta carta le informará el motivo de la decisión. También le informará cómo solicitar una revisión externa del reclamo, si no está conforme con la decisión.

Qué hacer para continuar recibiendo servicios:

Si ha estado recibiendo servicios que están siendo reducidos,

modificados o interrumpidos debido a que no son servicios cubiertos en su caso y presenta un reclamo de segundo nivel que se entrega

personalmente o que está matasellado en el término de los 10 días de la fecha de la carta con la decisión sobre el reclamo de primer nivel, los servicios continuarán hasta que se tome una decisión.

¿Qué sucede si continúo estando disconforme con la decisión?

Si no está conforme con la decisión sobre el reclamo de segundo nivel, puede solicitar una revisión externa del reclamo por parte del Departamento de Salud o del Departamento de Seguros. El Departamento de Salud se ocupa de reclamos relacionados con la manera en la que un proveedor brinda atención o servicios. El Departamento de Seguros revisa reclamos relacionados con las políticas y los procedimientos de Magellan.

Usted debe solicitar una revisión externa en el término de 15 días a partir de la fecha en la que reciba la carta con la decisión sobre el reclamo de segundo nivel. Si la solicita, el Departamento de Salud lo ayudará a poner su reclamo por escrito.

Debe enviar su solicitud de revisión externa por escrito a:

Pennsylvania Department of Health Bureau of Managed Care Room 912 Health & Welfare Building

625 Forster Street

Harrisburg, PA 17120-0701 Teléfono: 1-888-466-2787

FAX: 1-717-705-0947

Relé de AT&T: 1-800-654-5984 (para personas con impedimentos auditivos) O a:

Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services 1321 Strawberry Square

Harrisburg, Pennsylvania 17120 Teléfono: 1-877-881-6388

Si envía su solicitud de revisión externa al departamento equivocado, será redirigida al departamento correcto.

El Departamento de Salud o el Departamento de Seguros obtendrán su expediente de Magellan. Usted también puede enviarles cualquier otra información que pueda ser de ayuda en la revisión externa de su reclamo. Un abogado u otra persona pueden representarlo durante la revisión externa. Se le enviará una carta con la decisión después de que se haya tomado la decisión. Le informará(n) el (los) motivo(s) de la decisión y qué puede hacer si no está de acuerdo con ella.

Qué hacer para continuar recibiendo servicios:

Si ha estado recibiendo servicios que están siendo reducidos, modificados o interrumpidos debido a que no son servicios cubiertos en su caso y presenta una solicitud de revisión externa del reclamo que se entrega personalmente o que está matasellada en el término de los 10 días de la fecha de la carta con la decisión sobre el reclamo de segundo nivel, los servicios continuarán hasta que se tome una decisión.

QUEJAS

¿Qué es una queja?

Una queja es lo que usted presenta cuando no está de acuerdo con una decisión de Magellan según la cual un servicio que usted o su proveedor solicitaron no es médicamente necesario.

Usted puede presentar una queja en cualquiera de los siguientes casos: • Magellan deniega un servicio.

• Magellan aprueba menos de lo que usted solicitó.

• Magellan aprueba un servicio distinto del que se había solicitado. 41

¿Qué debo hacer si tengo una queja?

Si Magellan no le aprueba completamente un servicio, se lo informaremos por carta. La carta le informará cómo presentar una queja de primer nivel. Usted tiene 45 días a partir de la fecha en la que reciba esta carta para presentar una queja. Para presentar una queja, puede:

Llamar a Magellan:

• Condado de Bucks: 1-877-769-9784 • Condado de Delaware: 1-888-207-2911 • Condado de Montgomery: 1-877-769-9782 O puede efectuar su queja por escrito y enviarla a:

Magellan Behavioral Health of Pennsylvania, Inc.

105 Terry Drive