El objetivo del programa de diagnóstico de la disfagia orofaríngea es evaluar las dos características que definen la deglución: a) eficacia de la deglución, entendida como la capacidad de que el paciente ingiera la totalidad de las calorías y el agua que necesita para estar bien nutrido e hi- dratado, y b) seguridad de la deglución, o capacidad de que la ingesta del agua y de las calorías necesarias se realice sin que se produzcan complicaciones respiratorias. Para evaluar estas dos características de la deglución disponemos de dos grupos de métodos de diagnóstico: a) los métodos clínicos, como los cuestionarios clínicos de síntomas, y los métodos de exploración clínica de la deglución, y b) la exploración de la deglución mediante exploraciones complementarias es- pecíficas como la videofluoroscopia (VFS).
Métodos clínicos: historia clínica y exploración clínica de la deglución
El programa de diagnóstico de la disfagia orofaríngea se inicia con los métodos clínicos ( fig. 56-1 ). El objetivo es determinar si los síntomas del paciente corresponden a una disfagia orofaríngea, decidir si el paciente va a requerir ex- ploraciones complementarias e identificar las posibles com- plicaciones nutricionales y respiratorias.
Historia clínica
Una historia clínica dirigida a la identificación de síntomas específicos de disfagia orofaríngea es el primer paso en el
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diagnóstico de los pacientes vulnerables (ancianos, pacientes neurológicos). La disfagia a sólidos sugiere la existencia de un problema obstructivo, mientras que la disfagia a líquidos sugiere una disfagia neurógena o asociada al envejecimiento. La regurgitación nasal, la necesidad de múltiples degluciones para un bolo pequeño (fraccionamiento) y una historia de infecciones respiratorias repetitivas también orientan a una disfagia orofaríngea. La presencia de atragantamientos, tos o voz húmeda sugieren una aspiración, aunque en pacientes neurológicos, hasta el 40% de las aspiraciones son silentes y no se acompañan de tos. La sensación de residuo en la faringe orienta a una hipomotilidad faríngea, frecuente en enfermedades neurodegenerativas. El aumento del tiempo en cada ingesta y la pérdida de peso reciente indican una disminución de la eficacia de la deglución y la posibilidad de malnutrición. En los últimos años han aparecido cues- tionarios específicos utilizados como herramienta de cribado para detectar a aquellos pacientes que pueden padecer dis- fagia, identificando a aquellos individuos que necesitan exploraciones más exhaustivas para realizar un seguimiento del tratamiento. Un buen ejemplo de método de cribado sería The Eating Assessment Tool (EAT-10) ( tabla 56-1 ), test validado en castellano con buena consistencia interna y fácil- mente reproducible, en el que una puntuación de 3 o superior se considera anormal. La severidad clínica de la disfagia
puede también cuantificarse mediante la aplicación de es- calas analógico-visuales a una batería de síntomas clínicos. Exploración clínica: método
volumen-viscosidad
La exploración clínica de la deglución en la cabecera del pa- ciente se realiza administrando al paciente bolos de viscosidad y volumen diferentes, y observando sus reacciones. Diversos autores han desarrollado métodos basados en administrar al paciente diversos sorbos de agua (test del agua) y observar si presenta signos de aspiración, para seleccionar a los pacien- tes que requerirán exploraciones complementarias. Nuestro grupo ha desarrollado y validado un método de exploración clínica mediante bolos en un rango de volumen de 5 a 20 ml y viscosidad líquida, néctar y pudin al que hemos denomi- nado método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V). Esta técnica de diagnóstico clínico nos permite identificar a los pacientes con disfagia orofaríngea y selec- cionar a los pacientes que deben ser estudiados mediante VFS. El MECV-V identifica diversos signos que afectan la eficacia de la deglución (sello labial, residuos orales, deglución fraccionada y residuos faríngeos) y también los que afectan a la seguridad de la deglución (tos relacionada con la deglución, voz húmeda o áfona, disminución de la
MÉDICO DE PRIMERA LÍNEA
– Historia clínica – Exploración física – Prueba básica de cribado
Valoración clínica Valoración clínica Exploraciones instrumentales Cribado clínico PASO 1
Evaluar la dificultad de la deglución: Identificar los problemas de disfagia precozmente en los pacientes vulnerables
EAT-10
DIAGNÓSTICO
SEGUIMIENTO
PASO 2
Evaluar la disfagia orofaríngea: Identificar el riesgo de aspiración y la prescripción de dieta apropiada V-VST PASO 3 Evaluar la fisiopatología de la disfunción de la deglución: identificar las estrategias terapéuticas apropiadas VFS
PASO 4
Evaluar regularmente: V-VST Continuar para valorar, controlar y ajustar las intervenciones en consecuencia
EXPLORACIÓN A LA CABECERA DEL PACIENTE
PRUEBA DE DEGLUCIÓN VOLUMEN-VISCOSIDAD (V-VST)
SEGUIMIENTO
– Repetir V-VST según la evolución natural de cada enfermedad
V-VST = DEGLUCIÓN SEGURA V-VST = DEGLUCIÓN ALTERADA DIETISTA
MALNUTRICIÓN Sospecha de alteración de la deglución
EFICACIA
MÉDICO/ENFERMERA RESPONSABLE
– Procedimientos de enfermería en la admisión
TERAPEUTA DEL HABLA-DEGLUCIÓN
ASPIRACIÓN Y/O NEUMONÍA Sospecha de riesgo para la SEGURIDAD
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: VIDEOFLUOROSCOPIA
– Signos de SEGURIDAD y EFICACIA – Aspiración frente a penetración – Respuesta de deglución – Tratamiento
PACIENTE VULNERABLE
Medicina interna, geriatría, neurología, etc.
FIGURA 56-1 Algoritmo diagnóstico. Organización de los recursos humanos del equipo multidisciplinar de disfagia para la identificación, el diagnós-
tico y el tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea funcional. Las líneas negras de trazo continuo indican la estrategia diagnóstica de cribado de los pacientes; las líneas discontinuas de guiones indican el flujo de la información obtenida acerca del estado del paciente, y las líneas discontinuas de trazos y puntos indican las intervenciones terapéuticas. V-VST, método de exploración clínica de la disfagia volumen-viscosidad. (Adaptado de Clavé P.
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