3.1 Methodology
3.2.5 Local climate change projections
pan con embutido Fruta triturada con yogurt y cereales en polvo Leche con cereales en polvo Leche con galletas María trituradas Fruta triturada con yogurt y cereales en polvo
Media mañana compota de fruta fruta sin zumo triturado de fruta lácteo compota de fruta fruta sin zumo lácteo
Comida Garbanzos con espinacas Albóndigas a la jardinera P: fruta madura(sin zumo)
Macarrones boloñesa Filete de panga enharinada P: fruta madura(sin zumo)
Ensalada catalana Paella mixta
P: fruta madura(sin zumo)
Ensaladilla rusa Escalopas de pollo P: fruta madura(sin zumo)
Lentejas estofadas (sin caldo) Mero al horno con verduras P: fruta madura(sin zumo)
Fideos a la cazuela Lomo con compota de manzana
P: fruta madura(sin zumo)
Crema de verduras
Canelones de carne gratinados P: fruta madura(sin zumo)
Merienda lácteo Lácteo lácteo fruta madura(sin zumo) lácteo lácteo compota de fruta
Cena Crema de calabaza
con queso P: lácteo
Patata y judías verdes Tortilla francesa P: lácteo
Trinxat de col, patata, y butifarra P: lácteo
Pan con tomate y atún P: lácteo
Tortilla de patatas con tomate aliñado
P: lácteo
Croquetas de jamón con pan con tomate
P: lácteo
Merluza a la plancha con patatas y acelgas P: lácteo
Valoración
nutricional del día E (Kcal): 1866,6P (g): 76,5 L (g): 69,4 HdC (g): 234 E (Kcal): 1817,5 P (g): 82,7 L (g): 73,9 HdC (g): 205,4 E (Kcal): 1733,9 P (g): 59,2 L (g): 81,9 HdC (g): 166,4 E (Kcal): 1789 P (g): 95 L (g): 82,6 HdC (g):166,4 E (Kcal): 1771,4 P (g): 75,5 L (g): 75,4 HdC (g):197,7 E (Kcal): 1712,6 P (g): 64,8 L (g): 69,4 HdC (g):207,2 E (Kcal): 1703,9 P (g): 72,2 L (g): 68,7 HdC (g): 199,2
Media: Energía: 1770,7. Kcal Proteínas: 75,12 g Lípidos: 74,47 g
Hidratos de Carbono: 196,61 g
SEMANA 2 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Almuerzo Leche con cereales en polvo Leche triturada con galletas María 1 yogurt con una rebanada de pan con embutido
Fruta triturada con yogurt y cereales en polvo
Leche con cereales en polvo Leche con galletas María trituradas
Fruta triturada con yogurt y cereales en polvo
Media mañana compota de fruta fruta sin zumo triturado de fruta lácteo compota de fruta fruta sin zumo lácteo
Comida Patata y judías verdes Pollo al horno con verduritas P: fruta madura(sin zumo)
Judias blancas y butifarra con sanfaina
P: fruta madura(sin zumo)
Tallarines a la carbonara Salmón al horno y ensalada P: fruta madura(sin zumo)
Crema de puerros Ternera con setas P: fruta madura(sin zumo)
Patatas estofadas (sin caldo) Bacalao con verduras P: fruta madura(sin zumo)
Guisantes salteados con jamón Hamburguesa con cebolla P: fruta madura(sin zumo)
Ensalada variada Rollito de pollo relleno P: fruta madura(sin zumo)
Merienda lácteo Lácteo lácteo fruta madura(sin zumo) lácteo lácteo compota de fruta
Cena Tortilla francesa con pan con tomate
P: lácteo
Barritas de pescado con acelgas y patatas
P: lácteo
Pan con tomate y embutido P: lácteo
Bróquil gratinado con beixamel Salsitxas de pollo
P: lácteo
Tortilla de patatas y calabacín y ensalada
P: lácteo
Buñuelos de bacalao y judías verdes y patata P: lácteo Crema de calabaza Lomo a la plancha P: lácteo Valoración
nutricional del día E (Kcal): 1718.6P (g): 70.1 L (g): 69 HdC (g):204.3 E (Kcal):1787 P (g): 74.7 L (g): 67.8 HdC (g): 219.5 E (Kcal): 1851 P (g): 75.8 L (g): 83.8 HdC (g): 198.4 E (Kcal): 1830.1 P (g): 66.4 L (g): 88.1 HdC (g):192.9 E (Kcal): 1800.6 P (g): 72.6 L (g): 83 HdC (g):190.8 E (Kcal): 1801.5 P (g): 57.3 L (g): 93.5 HdC (g):182.7 E (Kcal): 1827.3 P (g): 76.9 L (g): 90.1 HdC (g): 177.2
Media: Energía: 1802.2 Kcal Proteínas: 70.5 g Lípidos: 82.2 g
Hidratos de Carbono: 195.1 g
SEMANA 1 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Almuerzo Leche con cereales en polvo Leche triturada con galletas María 1 yogurt con una rebanada de
pan con embutido Fruta triturada con yogurt y cereales en polvo Leche con cereales en polvo Leche con galletas María trituradas Fruta triturada con yogurt y cereales en polvo
Media mañana compota de fruta fruta sin zumo triturado de fruta lácteo compota de fruta fruta sin zumo lácteo
Comida Garbanzos con espinacas Albóndigas a la jardinera P: fruta madura(sin zumo)
Macarrones boloñesa Filete de panga enharinada P: fruta madura(sin zumo)
Ensalada catalana Paella mixta
P: fruta madura(sin zumo)
Ensaladilla rusa Escalopas de pollo P: fruta madura(sin zumo)
Lentejas estofadas (sin caldo) Mero al horno con verduras P: fruta madura(sin zumo)
Fideos a la cazuela Lomo con compota de manzana
P: fruta madura(sin zumo)
Crema de verduras
Canelones de carne gratinados P: fruta madura(sin zumo)
Merienda lácteo Lácteo lácteo fruta madura(sin zumo) lácteo lácteo compota de fruta
Cena Crema de calabaza
con queso P: lácteo
Patata y judías verdes Tortilla francesa P: lácteo
Trinxat de col, patata, y butifarra P: lácteo
Pan con tomate y atún P: lácteo
Tortilla de patatas con tomate aliñado
P: lácteo
Croquetas de jamón con pan con tomate
P: lácteo
Merluza a la plancha con patatas y acelgas P: lácteo
Valoración
nutricional del día E (Kcal): 1866,6P (g): 76,5 L (g): 69,4 HdC (g): 234 E (Kcal): 1817,5 P (g): 82,7 L (g): 73,9 HdC (g): 205,4 E (Kcal): 1733,9 P (g): 59,2 L (g): 81,9 HdC (g): 166,4 E (Kcal): 1789 P (g): 95 L (g): 82,6 HdC (g):166,4 E (Kcal): 1771,4 P (g): 75,5 L (g): 75,4 HdC (g):197,7 E (Kcal): 1712,6 P (g): 64,8 L (g): 69,4 HdC (g):207,2 E (Kcal): 1703,9 P (g): 72,2 L (g): 68,7 HdC (g): 199,2
Media: Energía: 1770,7. Kcal Proteínas: 75,12 g Lípidos: 74,47 g
Hidratos de Carbono: 196,61 g
SEMANA 2 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Almuerzo Leche con cereales en polvo Leche triturada con galletas María 1 yogurt con una rebanada de pan con embutido
Fruta triturada con yogurt y cereales en polvo
Leche con cereales en polvo Leche con galletas María trituradas
Fruta triturada con yogurt y cereales en polvo
Media mañana compota de fruta fruta sin zumo triturado de fruta lácteo compota de fruta fruta sin zumo lácteo
Comida Patata y judías verdes Pollo al horno con verduritas P: fruta madura(sin zumo)
Judias blancas y butifarra con sanfaina
P: fruta madura(sin zumo)
Tallarines a la carbonara Salmón al horno y ensalada P: fruta madura(sin zumo)
Crema de puerros Ternera con setas P: fruta madura(sin zumo)
Patatas estofadas (sin caldo) Bacalao con verduras P: fruta madura(sin zumo)
Guisantes salteados con jamón Hamburguesa con cebolla P: fruta madura(sin zumo)
Ensalada variada Rollito de pollo relleno P: fruta madura(sin zumo)
Merienda lácteo Lácteo lácteo fruta madura(sin zumo) lácteo lácteo compota de fruta
Cena Tortilla francesa con pan con tomate
P: lácteo
Barritas de pescado con acelgas y patatas
P: lácteo
Pan con tomate y embutido P: lácteo
Bróquil gratinado con beixamel Salsitxas de pollo
P: lácteo
Tortilla de patatas y calabacín y ensalada
P: lácteo
Buñuelos de bacalao y judías verdes y patata P: lácteo Crema de calabaza Lomo a la plancha P: lácteo Valoración
nutricional del día E (Kcal): 1718.6P (g): 70.1 L (g): 69 HdC (g):204.3 E (Kcal):1787 P (g): 74.7 L (g): 67.8 HdC (g): 219.5 E (Kcal): 1851 P (g): 75.8 L (g): 83.8 HdC (g): 198.4 E (Kcal): 1830.1 P (g): 66.4 L (g): 88.1 HdC (g):192.9 E (Kcal): 1800.6 P (g): 72.6 L (g): 83 HdC (g):190.8 E (Kcal): 1801.5 P (g): 57.3 L (g): 93.5 HdC (g):182.7 E (Kcal): 1827.3 P (g): 76.9 L (g): 90.1 HdC (g): 177.2
Media: Energía: 1802.2 Kcal Proteínas: 70.5 g Lípidos: 82.2 g
Ejemplos: Fotos dieta triturada:
Ejemplos: Fotos dieta fácil masticación:
Puré de verduras y patatas Triturado de calabacín con patatas y queso
Brócoli hervido con patatas Carne estofada con zanahoria hervida y puré de patatas Salmorejo
Ejemplos adaptación líquidos:
Aplicación práctica de la dieta
La IMM consiste en una intervención sencilla que tiene como objetivo el poder ser aplicada al mayor número de pacientes ancianos con DO y está formada por dos intervenciones básicas; a) la adaptación reológica de la dieta, (textura/ viscosidad) mediante dietas adaptadas de la dieta tradicional y b) la evaluación y tratamiento de la higiene oral para reducir el nivel de microbiota oral y de patógenos respiratorios. Para la evaluación de su eficacia hemos llevado a cabo en los últimos años un estudio clínico piloto en nuestro centro en el que forma parte de la tesis doctoral de Alberto Martín, y por tanto nuestro objetivo no es describir exhaustivamente los resultados globales del estudio sino mostrar un pequeño grupo de resultados que se refieren al resultado de la intervención nutricional descrita en este anexo. Se reclutaron un total de 62 pacientes ancianos (≥ 70 años) dados de alta hospitalaria por un proceso agudo y con el diagnóstico de DO evaluada durante el ingreso y la evaluación del estado nutricional mediante el MNAsf. Al alta se les administraba a todos los pacientes información sobre la adaptación tanto de la dieta sólida como de los líquidos mediante las dietas descritas en este apéndice. La media de edad de nuestra población fue de 84 años, siendo un 47% mujeres. Se trataba de una población
con alta comorbilidad, pobre estado funcional, pudiéndose caracterizar como pre-frágil con alto riesgo de malnutrición. Tras la intervención mínima masiva, con las recomendaciones basadas en la dieta fácil masticación o triturada y los suplementos nutricionales cuando eran precisos, se objetivó una mejora evidente del estado nutricional, evidenciándose inicialmente durante el ingreso un 13% de los ancianos hospitalizados con DO malnutrición y 64% en riesgo de malnutrición, siendo a los 6 meses de 3% y 30% respectivamente según el MNAsf. Este estudio piloto por tanto muestra que es posible mejorar el estado nutricional de los pacientes con DO mediante la intervención nutricional descrita en este anexo. Además, los resultados se compararon con un grupo control histórico de 124 ancianos con disfagia, aparejados por sexo, estado funcional, comorbilidades e índice de masa corporal (estudio de casos y controles). Durante el seguimiento se valoraron los reingresos hospitalarios, las infecciones respiratorias y la mortalidad con visitas trimestrales para valorar adherencia y evolución clínica. Comparados con el grupo control histórico, los pacientes en seguimiento y a los que se les había aplicado la IMM mostraban una disminución en los ingresos hospitalarios, las infecciones respiratorias con aumento de la supervivencia al final de los 6 meses de seguimiento (212).
DISCUSIÓN:
El principal resultado de este estudio es que es posible desarrollar de dietas específicas para los pacientes con DO a partir de la alimentación tradicional. Su aplicación junto a la adaptación de la viscosidad de los fluidos permite mejorar el manejo nutricional de estos pacientes.
Entre las complicaciones más importantes que pueden presentar los pacientes con DO encontramos la desnutrición y la deshidratación secundarias a una ineficaz deglución. En su tratamiento, el paciente frecuentemente precisa de una adaptación de los líquidos, según la severidad de la DO y a partir de métodos objetivos como test de evaluación clínica de la deglución mediante los cuales se determina la viscosidad más adecuada y segura para el paciente (105) y una adaptación de los sólidos, en donde a partir de una evaluación de la capacidad masticatoria, formación del bolo y capacidad deglutoria se decide la recomendación más adecuada para el paciente. Con el fin de limitar el riesgo de asfixia, los alimentos de textura sólida a menudo se alteran de tal manera que requieran poca o ninguna masticación, siendo los cohesivos y húmedos los alimentos típicamente más fácil, y tal vez por estas características, más seguros de tragar (185).
Los beneficios de la estandarización de las diferentes texturas de líquidos y sólidos utilizados en los diferentes países, ha llevado a la creación de la “International Dysphagia Diet Standardisation Initiative”. Formada por un grupo de diferentes profesionales (médicos, enfermeras, ingenieros químicos.) a conseguir una terminología estandarizada sobre las diferentes texturas tanto de la comida sólida como de los líquidos; utilizadas en los pacientes con DO, por todos los países y culturas y que cubran a todas las edades (185). Para facilitar el manejo nutricional de los pacientes de nuestro medio, se crearon unas dietas con dos adaptaciones básicas con el objetivo de ser fácilmente reproducibles en el domicilio de los pacientes y con un aporte proteico-calórico estándar y común para todos los pacientes. Con
esta estrategia se pretendía acceder al mayor número de pacientes con una intervención mínima pero masiva. Aunque nuestras dietas no siguen los descriptores estrictos propuestos por las múltiples sociedades dietéticas (181)(182)(183)(184) ni han sido evaluadas en este respecto, creemos que son una excelente herramienta para la aproximación de las familias y de los pacientes a la adaptación dietética de ésta población que previamente no seguía ningún tipo de recomendación al respecto. En comparación con los descriptores propuestos por la British Dietetic Association, las dos dietas propuestas se podrían equiparar a la textura C y E de dicha sociedad, ya que la triturada sería similar a la textura C (Puré espeso) que se caracteriza por no requerir masticación y ser húmedas, y la fácil masticación se podría equiparar a la textura E (fork-
mashable o aplastable mediante un tenedor), que
requiere menor masticación que una dieta no modificada (182). El aporte calórico y proteico de las mismas era estándar, aconsejando suplementar la dieta con enriquecimientos calóricos y proteicos según la valoración de la dietista. A día de hoy, tras los resultados obtenidos por nuestro grupo en donde caracterizamos la composición corporal de los pacientes con DO (CAPÍTULO 2 de la presente Tesi Doctoral) estamos en condiciones de diseñar una intervención nutricional a partir de la alimentación tradicional específicamente dirigida al tratamiento nutricional de la población anciana con DO que tendrá en cuenta esta triple adaptación: a) calórico-proteica a partir del estado nutricional de los pacientes con DO; b) textural de acuerdo a las recomendaciones descritas en este anexo; y c) palatable de acuerdo a las características de la dieta mediterránea.
La valoración realizada por nuestro grupo de la IMM muestra como éstas 2 intervenciones; la adaptación reológica de la dieta, (textura/viscosidad) mediante dietas adaptadas de la dieta tradicional y los fluidos junto con la evaluación y tratamiento de la higiene oral, tienen un efecto terapéutico importante en el estado nutriconal, la salud y un la supervivencia de los ancianos con disfagia orofaríngea (212).