Complementarities across funding schemes

Los estudios recogidos por Hedge (2014) señalan que hay una evidencia sustancial que apoya los beneficios de la rehabilitación cognitiva en el TCE, con tamaños del efecto que oscilan entre d=0,30 a d=0,71, dependiendo de las variables moderadoras como la función cognitiva específica tratada en la intervención, el intervalo entre la lesión y el inicio del tratamiento, el tipo de lesión, y la edad de los pacientes incluidos en los estudios de intervención. No obstante, este mismo autor señala que un examen cuidadoso de la literatura indica una falta de estudios de investigación basados en la evidencia de alta calidad y falta de generalización de la mejora de las funciones cognitivas tratadas en las sesiones hacia situaciones de la vida real. Boyd et al. (2015) señalan que la evidencia que apoya el uso de estrategias específicas de entrenamiento para aspectos de la memoria es limitada y que, por el contrario, la evidencia es sustancial a favor del uso de estrategias compensatorias y externas para mejorar el funcionamiento de la memoria del día a día. Se piensa a menudo que el funcionamiento ejecutivo subyace y controla los procesos cognitivos, de modo que requiere rehabilitación más que los dominios cognitivos específicos (como son la atención o la memoria). No obstante, la mayor parte de la investigación en intervenciones sobre funcionamiento ejecutivo se centra en un área concreta (por ejemplo, resolución de problemas).

Según Flanagan et al. (2008), las revisiones sistemáticas sobre la investigación en remediación cognitiva llevada a cabo entre 1988 y 2002 han identificado más de 250 estudios, incluyendo 46 ensayos controlados aleatorizados bien diseñados

que examinaron los efectos de la remediación sobre los déficits como consecuencia del TCE e ictus en múltiples dominios cognitivos. Estos estudios proporcionan evidencia sustancial de apoyo a la rehabilitación cognitiva para personas con TCE y han generado recomendaciones prácticas basadas en esta evidencia, indicando además la necesidad de centrarse en factores específicos del tratamiento y de los pacientes, más que solamente en si la rehabilitación es eficaz o no lo es (algo muy necesario dada la heterogeneidad de individuos con TCE y de sus déficits cognitivos).

Por otra parte, Bogdanova y Verfaellie (2011) recalcan que las estrategias compensatorias pueden incluir estrategias internas, tales como la imaginería visual y varias estrategias de codificación, así como el uso de ayudas de memoria externas, tales como los cuadernos o agendas. Las estrategias de automonitorización requieren que el paciente prediga y autoevalúe su rendimiento, e implican ciertas técnicas, como el manejo de tareas y la monitorización de errores. Hay cierta evidencia de que el entrenamiento en el uso de estrategias internas y técnicas de automonitorización mejora el uso, mantenimiento y utilidad de las ayudas externas de memoria (Ownsworth & McFarland, 1999). La elección de una técnica particular depende esencialmente de la naturaleza del problema de memoria que debe ser tratado, el grado de deterioro, las capacidades de memoria restantes y qué estrategias de memoria usaban los pacientes antes de su enfermedad.

Uno de los estudios más importantes hasta la fecha ha proporcionado evidencia de clase I de una intervención conductual que mejora tanto la memoria objetiva y la

memoria cotidiana, como la activación cerebral en personas con TCE (Chiaravalloti, Dobryakova, Wylie, & DeLuca, 2015; Chiaravalloti, Sandry, Moore, & DeLuca, 2015). Este tratamiento, el “modified Story Memory Technique” (mSMT), enseña a las personas cómo usar el contexto y la imaginería visual para facilitar el aprendizaje de información. El tratamiento dura 10 sesiones durante 5 semanas. Los resultados obtenidos en el estudio mostraron diferencias de activación entre los pacientes con TCE asignados al grupo experimental y aquellos asignados al grupo placebo; diferencias que probablemente reflejan un aumento en el uso de las estrategias cognitivas aprendidas durante el tratamiento. Se trata de un estudio pionero al mostrar cambios significativos en la activación cerebral como resultado de la intervención mediante mSMT en pacientes con TCE y sus hallazgos son consistentes con estudios previos en pacientes con esclerosis múltiple, lo que sugiere que las intervenciones conductuales pueden producir cambios significativos en el cerebro y valida su utilidad clínica.

Uno de los enfoque más novedosos en el tratamiento del TCE es la aproximación neurofuncional (ANF), diseñada principalmente para pacientes con déficits graves tras un TCE (Clark-Wilson et al., 2014). La ANF se planteó inicialmente para individuos con limitaciones en su capacidad para resolver nuevos problemas o generalizar habilidades de uno a otro entorno y cuya falta de insight limitaba su adherencia al proceso de rehabilitación. Se trata de un acercamiento basado en objetivos que incorpora los principios del aprendizaje de habilidades y promueve el desarrollo de rutinas y competencias en actividades prácticas requeridas para la

vida cotidiana. Se ha visto que su eficacia es mayor que el reentrenamiento cognitivo en los casos de TCEs de moderados a severos con déficits en AVD. Se trata de un proceso estructurado, multidimensional, de rehabilitación en 8 etapas. No hay un elemento que sea único en este enfoque, lo que es único es la combinación de dichos elementos en el contexto de la aplicación de los procesos de aprendizaje.

En caso de éxito, puede conducir a un aumento de la autoeficacia del cliente y mejorar la adherencia al proceso de rehabilitación. Si no progresa, debe revisarse cada fase de la ANF. Se usan medidas objetivas y de registro para facilitar el proceso, y la propia visión del paciente sobre su progreso es central a la hora de mantener un enfoque centrado en el paciente de tipo de colaborativo. Un concepto clave de la ANF es el entrenamiento de habilidades de la vida real, que sean apropiadas a la edad e importantes para el cliente en su entorno social y cultural, y que sean vistas como avance en sus objetivos personales. Se espera que la adquisición exitosa de estas habilidades permita crear un programa de actividades diarias y semanales que sea significativo y normalizador para el cliente y su familia.

En lo que respecta a su eficacia, Clark- Wilson et al. (2014) señalan que en la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados, las intervenciones han sido inespecíficas y pobremente definidas. Normalmente, se ha aplicado en estudios de caso único y pequeños grupos, apoyando la visión de que el enfoque tiene amplia aplicabilidad y conduce a efectos de tratamiento sólidos, aunque los estudios con grupos grandes también apoyan su eficacia.