La estimulación del nervio vago (ENV) es una técnica invasiva consis- tente en la inserción subcutánea de un generador programable en la pared del tórax, de forma similar a un marcapasos cardiaco, que envía señales al cerebro a través del nervio vago izquierdo. El procedimiento se realiza en unos 30-60 minutos bajo anestesia local o general, y consiste en conectar el generador a un electrodo bipolar helicoidal colocado alrededor del nervio vago a nivel de la quinta o sexta vértebra cervical227, 228. El paciente es por-
tador de un imán, con tres posibles usos: proporcionar una estimulación a demanda, suspender temporalmente la estimulación o comprobar diaria- mente el funcionamiento del generador.
El objetivo de la ENV en la depresión mayor es mejorar la regulación del estado de humor y de disminuir la depresión mediante impulsos que llegan al cerebro a través del nervio vago. Su historia se remonta a 1883, cuando Corning combinó la compresión carotidea con la estimulación eléc-
trica transcutánea del nervio vago para tratar crisis epilépticas. En 1938, Bailey y Bremen publicaron que la estimulación de la porción central del nervio vago aumentaba los potenciales eléctricos en la superficie orbitaria del lóbulo frontal y en 1951, Dell y Olson efectuaron ENV en gatos cons- cientes. En 1985, Zabara postuló que la desincronización cortical inducida por la estimulación vagal podría tener un efecto antiepiléptico y en 1988, Penry implantó un dispositivo para ENV en seres humanos. Posteriormente, estudios multicéntricos realizados en Estados Unidos y en Europa confirma- ron la eficacia de la estimulación vagal en pacientes con epilepsia refractaria y en 1997 fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) como tratamiento coadyuvante para reducir la frecuencia de convulsiones en la epilepsia refractaria al tratamiento en adultos y adolescentes229.
Estudios clínicos realizados en pacientes con epilepsia observaron que la técnica de estimulación del nervio vago podría mejorar su estado de ánimo230. Este hallazgo, junto al hecho de que el nervio vago permite el
acceso a estructuras encefálicas, condujo a la realización de estudios para demostrar su efectividad en el tratamiento de la depresión231-234. En 2005, la
FDA aprobó su utilización en pacientes mayores de 18 años para el trata- miento del trastorno depresivo mayor refractario, entendiendo por tal, aquel en que no hay una respuesta satisfactoria a dos o más tratamientos antide- presivos adecuados.
6.4.1. Eficacia y seguridad de la estimulación del nervio vago
Pregunta para responder:
• ¿Cuál es la eficacia y seguridad de la estimulación del nervio vago como tratamiento coadyuvante en la depresión resistente?
Resumen de la evidencia
Una revisión sistemática235 incluyó 18 estudios. El único
ECA233 no observó diferencias significativas en las pun-
tuaciones de la escala HRSD entre el grupo que recibió ENV y el grupo simulado.
RS de diferentes estudios, 1+, 3
Estudios observacionales describen tasas de respuesta del 40%236 y del 9%237 y de respuesta y de
remisión a corto plazo del 30%/15%234, 40%/17%238 y
57%/29%239, respectivamente. También se han obser-
HRDS239-241 y en la HRDS e IDS237, respecto a la basal.
A los 12 meses se observaron tasas de respuesta y de remisión del 46%/29%232 y del 58%/36%242, respectiva-
mente. Otros autores encontraron un porcentaje de res- puesta del 27% en el grupo que recibió ENV y del 13% en el que recibió tratamiento habitual243. En general,
los efectos adversos descritos por los estudios fueron los mismos, de carácter leve y limitados en el tiempo. Un estudio234 observó efectos adversos graves o clínica-
mente importantes en el 17% de los pacientes.
Un ECA encontró una tasa de respuesta de la ENV a los dos años del 33% en los pacientes con depre- sión unipolar y del 38% en los pacientes con trastorno bipolar244.
ECA, 1+
Una serie de casos observó que un 77% de los pacientes con respuesta temprana mantuvieron la repuesta al tratamiento de ENV a los 24 meses de segui- miento245. A los 12 meses de seguimiento se observó una
mejora significativa de la puntuación en la escala HRSD en comparación con la situación basal y que el 55% de los pacientes eran respondedores en ese momento246.
Serie de casos, 3
Un estudio controlado no aleatorizado observó un descenso significativo en el número de consultas psiquiá- tricas en el grupo que recibió ENV respecto del grupo tratado con fármacos y psicoterapia a los 12 meses del seguimiento247.
Estudio cuasiex- perimental, 2+
Un ECA realizado en pacientes con epilepsia y depresión no encontró significación estadística entre los dos grupos de estudio (ENV de alta o baja estimu- lación)230.
ECA, 1+
Un metanálisis de estudios no controlados observó un moderado tamaño de efecto sobre la intensidad de la depresión a favor de la ENV, con una media de dura- ción de la técnica de 34 semanas, aunque con alta hete- rogeneidad entre estudios. La tasa de respuesta fue del 31,8%, con una media de duración de la técnica de 20 semanas248.
Metanálisis, 1+
Respecto a resultados de seguridad, en un ECA se observaron alteraciones de la voz (30%), tos o carras- peo (20%), disnea (9%), disfagia (10%), dolor cervical
(11%), parestesias (6%), vómitos (6%), afectación larín- gea (9%), dispepsia (5%), infección de la herida (6%) y palpitaciones (2%). En este estudio se produjeron 3 pérdidas, una por suicidio, otra por explantación del dispositivo debido a infección y la última, debido a la aparición de ronquera233.
También se han observado casos de suicidio o intentos de suicidio, episodios maníacos, disnea, empeo- ramiento de la depresión y dolor. El efecto adverso más común fue la tos y la alteración de la voz246.
Serie de casos, 3
Recomendaciones
3
Se desaconseja el uso de la estimulación del nervio vago fuera del ámbito de la investigación, debido a la naturaleza invasiva del procedimiento, la incertidumbre sobre su eficacia y a sus efectos adversos.