8. Final assessment
8.1 Deciding which tools options to use
La terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en provocar una crisis comi- cial generalizada mediante una estimulación eléctrica del sistema nervioso central. Diversos estudios han mostrado que la TEC es eficaz en episodios depresivos graves y en depresión resistente y podría considerarse un trata- miento de primera línea en situaciones agudas de riesgo de suicidio o en pacientes con grave deterioro orgánico175, 215, 216. Sin embargo, y aunque la
TEC lleva utilizándose en la práctica clínica desde hace más de 70 años, sigue siendo una técnica controvertida. Así, es percibida por muchos profe- sionales como una forma segura y efectiva de tratamiento de la depresión grave64, mientras que otros, de forma similar que algunos grupos de pacien-
tes, la consideran una técnica obsoleta y potencialmente dañina217.
La aplicación unilateral se realiza habitualmente en el hemisferio no dominante, con el objetivo de reducir efectos adversos de tipo cognitivo. Cuando el emplazamiento de los electrodos es bilateral, se realiza en la región bitemporal o temporofrontal, aunque en algunos estudios se ha utili- zado la localización bifrontal con el ánimo de reducir efectos adversos. Los parámetros del estímulo pueden variar ampliamente (anchura del pulso de 0,3 a 1 msec, frecuencia desde 20 a 120 Hz, duración del estímulo entre 0,5 y 8 sec) y se ajustan individualmente a cada paciente. El número de sesiones sueles ser entre seis y doce, aunque no existe un número máximo, y habitual- mente con un esquema de 2-3 sesiones semanales.
La TEC no tiene contraindicaciones absolutas, aunque sí situaciones de riesgo relativo: presencia de lesiones cerebrales ocupantes de espacio (tumores o hemorragias) o cualquier otra situación en la que esté elevada la presión intracraneal, enfermedades cardiovasculares graves recientes, trata- miento con IMAO o litio y los riesgos propios de la anestesia general. Los efectos secundarios pueden ser inmediatos (cuadros confusionales, amnesia y cefalea) o a largo plazo (fundamentalmente, alteraciones cognitivas) y dependen de las condiciones previas del paciente, su susceptibilidad perso- nal, la técnica utilizada (bi o unilateral), el número de sesiones empleadas y la frecuencia de administración14, 215, 218.
6.3.1. Efectividad y seguridad de la terapia electroconvulsiva en el tratamiento de la depresión
Pregunta para responder:
• ¿Cuál es la eficacia y seguridad de la terapia electroconvulsiva como tratamiento de la depresión?
Resumen de la evidencia
La terapia electroconvulsiva es un tratamiento efectivo en adultos con depresión mayor grave. Los parámetros del estímulo eléctrico influyen en la eficacia, siendo la aplicación bilateral ligeramente más efectiva que la unilateral. La TEC es una técnica segura y sus efectos secundarios sobre la memoria son habitualmente tran- sitorios14.
Una actualización de la revisión de Geddes et al.219
con ocho ensayos clínicos aleatorizados mostraron un pequeño efecto favorable de la TEC bilateral (bifrontal o bitemporal) frente a la unilateral14. Un metanálisis con
6 ECA comparativos de TEC bifrontal con TEC unila- teral derecha mostró una eficacia similar entre ambas técnicas218.
RS, 1+
La TEC bilateral puede causar un mayor deterioro cognitivo que la unilateral. También se ha observado que la elevación del estímulo por encima del umbral convul- sivo incrementa la eficacia de la TEC unilateral aunque a expensas de provocar mayor daño cognitivo y que la colocación unilateral de los electrodos en el hemisferio dominante produce mayor daño que si son colocados en el no dominante. En definitiva, la reducción del riesgo del deterioro cognitivo lleva aparejada una disminución de la eficacia14.
Metanálisis, 1+
Se ha observado en dos estudios que la TEC a dosis altas con pulsos ultra breves (0,3 msec) no causa deterioro cognitivo y en otro, que este deterioro fue sig- nificativamente menor que con el pulso breve estándar (1,5 msec)14.
Cuatro ECA compararon la TEC bifrontal con la bitemporal, observando un menor descenso en el Mini- Mental State Examination (MMSE) con la primera. En cinco ECA que compararon la TEC bifrontal con la uni- lateral derecha, no se observaron diferencias estadística- mente significativas entre ambas técnicas218.
RS, 1+
En prevención de recaídas tras tratamiento con TEC se observó una diferencia muy pequeña entre añadir TEC a un antidepresivo o mantener el antidepre- sivo solo, o entre administrar solo TEC o una combina- ción de nortriptilina y litio, a los 6 meses. Sin embargo, a los 12 meses, los pacientes que habían recibido TEC más nortriptilina experimentaron menos recaídas que los que continuaron tratamiento solo con nortriptilina220, 221.
Metanálisis, 1+
En otros dos ECA, en los que la estrategia de man- tenimiento fue únicamente farmacológica [(fluoxetina + placebo vs fluoxetina + melatonina222 y nortriptilina +
litio vs placebo, nortriptilina vs placebo y nortriptilina + litio vs nortriptilina223], se observó que sólo la nortripti-
lina más litio fue eficaz en la prevención de recaídas, en comparación con el placebo. Un último ECA, tras con- seguir respuesta con TEC, aleatorizó los pacientes para recibir paroxetina o placebo (en aquellos con patología cardiovascular) y paroxetina o imipramina en aque- llos sin ella, encontrando un beneficio de la paroxetina frente al placebo y frente a la imipramina224.
RS, 1+
Una revisión sistemática para evaluar la eficacia y seguridad de la TEC de mantenimiento en la prevención de recaídas incluyó 3 ECA y 19 estudios prospectivos y retrospectivos. De los tres ECA, dos mostraron una eficacia similar entre la continuación con TEC o con tra- tamiento farmacológico y el tercero225 un porcentaje de
recaída o recurrencia muy superior en el grupo de nor- triptilina respecto al de TEC + nortriptilina.
RS, 1+
El resto de estudios mostraron mejorías tras la TEC de mantenimiento, tanto en resultados clínicos (recaídas), como de hospitalización226.
RS de distintos tipos de estudios, 1+, 2+
Recomendaciones
A
La terapia electroconvulsiva debería considerarse una alternativa terapéutica en pacientes con depresión grave, fundamentalmente si existe necesidad de una rápida respuesta debido a alta intencio- nalidad suicida, deterioro físico grave o cuando han fallado otros tratamientos.
3
Se recomienda que la terapia electroconvulsiva sea administrada siempre por profesionales experimentados, tras una evaluación física y psiquiátrica y en un entorno hospitalario, siendo indispen- sable el consentimiento informado.
Q
La decisión de utilizar terapia electroconvulsiva debería tomarse de forma conjunta con el paciente y/o la familia, teniendo en cuenta factores como el diagnóstico, tipo y gravedad de los sínto- mas, historia clínica, balance riesgo/beneficio, opciones alternativas y preferencias del paciente.
Q
En caso de ser necesaria la TEC, se recomienda hacer un especial énfasis en ofrecer toda la información necesaria, centrándose en la finalidad del procedimiento, los efectos secundarios y el plan de tratamiento.