Dr. José Manuel De La Torre
El mediastino constituye una importante y compleja zona del tórax, asiento de numerosos trastornos primarios y secundarios. Se sitúa entre ambos pulmones y sus límites son:
- Hacia cefálico el estrecho superior del tórax desde el borde superior del esternón a la séptima vértebra cervical.
- Hacia caudal el diafragma y lateralmente ambas pleuras mediastínicas, hacia ventral la cara posterior del esternón y dorsalmente la columna vertebral.
Se han establecido numerosas divisiones topográficas de esta región, sin embargo la más aceptada divide el mediastino en una porción superior y otra inferior trazando una línea entre la parte inferior del manubrio esternal y la cuarta vértebra dorsal. El compartimento inferior a su vez está dividido en tres partes, anterior, media y posterior por el saco pericárdico anterior y posterior.
En el mediastino superior se encuentran el timo, tráquea, esófago y cayado aórtico con sus ramas. En el anterior tejido linfático, adiposo y parte inferior del timo. En el mediastino medio se incluyen el corazón, pericardio, numerosos ganglios linfáticos, bifurcación traqueal, nervios frénicos y vagos. El posterior contiene aorta descendente, esófago, conducto torácico, vasos intercostales, vagos y vena ácigos además de la cadena simpática.
Debido a que muchas de las lesiones del mediastino superior se extienden hacia el anterior, Burkell ha establecido una división sólo en tres compartimentos: Anterosuperior, medio y posterior.
Manifestaciones Clínicas
Como veremos más adelante muchas lesiones mediastínicas pueden cursar en forma asintomática. No obstante, la mayoría de los signos y síntomas están condicionados por la compresión de sus distintos órganos, originando diversos síndromes, el más frecuente de los cuales lo constituye el SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR caracterizado por ingurgitación yugular, circulación colateral del tórax, edema en esclavina y cianosis de cabeza, cuello y parte alta del tórax, todo lo cual traduce un aumento importante de la presión venosa.
La mayoría de los pacientes con este síndrome presentan una lesión maligna siendo la más frecuente el cáncer broncogénico y lesiones del timo y tiroides. Menos de un 20% de los casos se deben a una lesión benigna incluyendo la fibrosis mediastínica idiopática, y el bocio intratoráxico. El
tratamiento quirúrgico está indicado rara vez y la radioterapia es útil desde el punto de vista sintomático.
La presencia de aire en el mediastino constituye el ENFISEMA MEDIASTINICO. El aire puede provenir de una perforación esofágica, bronquial o traqueal ó de una lesión faríngea.
A veces la ruptura de alvéolos pulmonares puede dirigir el aire al mediastino. No debe olvidarse que la ruptura de una víscera hueca abdominal puede ocasionar este enfisema a través del retroperitoneo. Otra causa suele ser el traumatismo de tórax especialmente heridas penetrantes. Por último se ha descrito el Enfisema Mediastínico Espontáneo, en el que se postula que su origen puede estar dado por un enfisema pulmonar intersticial. El tratamiento de estos cuadros debe estar dirigido a tratar la causa desencadenante.
La MEDIASTINITIS es una condición habitualmente muy grave producto la mayoría de las veces por traumatismos, cirugías, iatrogenias instrumentales, etc., especialmente la perforación esofágica. El cuadro clínico es habitualmente espectacular predominando los síntomas sépticos, fiebre, dolor cervical, taquicardia y compromiso del estado general. El tratamiento debe ser el de la causa etiológica, terapia antimicrobiana, apoyo ventilatorio y con frecuencia, cirugía. El SINDROME DE COMPRESION NERVIOSA puede traducir compromiso del nervio frénico (omalgia, respiración paradójica y ascenso diafragmático por parálisis del nervio.)
La lesión del recurrente laríngeo puede provocar voz bitonal y disfonía.
El compromiso de ganglios y nervios simpáticos puede dar un Síndrome de Claude Bernard Horner (ptosis palpebral, miosis y enoftalmia).
Procedimientos Diagnósticos
La cuidadosa valoración de la historia clínica es determinante en la orientación diagnóstica, la que debe complementarse con procedimientos que ayuden a establecer la localización, extensión, origen y eventualmente la histología de la lesión mediastínica. La radiografía de tórax continúa siendo la más valiosa y sencilla ayuda para definir la lesión y su relación con estructuras vecinas. La ecotomografía es útil para definir la estructura quística de la patología o la presencia de colecciones mediastínicas.
La Tomografía Axial Computarizada (TAC) constituye en el mediastino el examen no invasivo de mayor rendimiento. Permite muchas veces visualizar lesiones no aparentes a la radiología convencional y además informa sobre la densidad de la lesión o masas mediastínicas, la invasión, infiltración o compresión de las diversas estructuras, la presencia de adenopatías, la presencia de lesiones vasculares potenciado con el uso de medio de contraste, etc. Con frecuencia orienta a determinar la naturaleza benigna o maligna de la lesión y su empleo dinámico en el tiempo permite determinar la evolutividad y pronóstico de la afección.
La mediastinoscopía y la mediastinotomía pueden ser útiles en algunas lesiones especialmente en el compartimento anterosuperior, pero su valor ha disminuido hoy en día con el desarrollo de nuevas tecnologías. El uso de radioisótopos tiene su indicación en algunos tumores de mediastino especialmente tiroides, timo y paratiroides.
La Resonancia Nuclear Magnética es particularmente útil en el mediastino en especial en la localización de estructuras vasculares sin usar medio de contraste. Tiene la limitación de su alto costo y disponibilidad, lo que puede mejorar en el futuro.
El desarrollo de la Videotoracoscopía ha permitido adaptar y perfeccionar esta técnica para acceder al mediastino lográndose no solo la visualización de muchas lesiones sino también obtener una muestra adecuada para estudio histológico y lo que es mejor, tratar quirúrgicamente algunas afecciones.
Masas en Mediastino
Debido al gran número de órganos y estructuras presentes en el mediastino las lesiones primarias son muy frecuentes apareciendo tanto tumoraciones benignas como malignas, neoplásicas o inflamatorias. También es asiento de localizaciones metastásicas de tumores ubicados en diversas regiones en nuestra economía. Un alto número de lesiones malignas y casi todas las lesiones benignas pueden beneficiarse y curarse con la Cirugía. En consecuencia, excepcionalmente estas lesiones deben solamente observarse. De allí que debe procurarse establecer precozmente su diagnóstico a fin de iniciar un tratamiento definitivo.
La sintomatología producto de tumores mediastínicos puede ser muy variable. Una alta proporción de casos es diagnosticado casualmente por radiografía simple de tórax en pacientes asintomáticos. Es importante la presencia de síntomas (Tos, dolor y disnea los más frecuentes) ya que existe una clara relación con la malignidad. Los tumores asintomáticos son benignos en el 90% de los casos, en cambio cuando existe sintomatología aprox el 50% de los casos son malignos. Esto es válido para los adultos ya que la proporción de tumores malignos en los niños es de alrededor del 50%
No es el propósito de este capítulo tratar detalladamente los distintos tumores que aparecen en el mediastino pero debe conocerse su ubicación, frecuencia y las características más importantes de algunos de ellos.
Mediastino Anterosuperior: Timamos
Linfoma
Tumores tiroideos (Bocio intratoráxico)
Tumores paratiroideos (Adenoma paratiroideo)
Tumores de células germinales (Seminomas, Teratomas, Teratocarcinomas, coriocarcinomas) Lipomas Mediastino Medio: Quiste pericárdico Quiste broncógeno Quiste enterógeno Mediastino Posterior:
Tumores neurogénicos (Neurofibroma, Neurilemoma, neurosarcoma, ganglioneuroma, tu de células cromafines, etc.)
La frecuencia de los diversos tumores es variable en la experiencia de distintos autores. Sin embargo, casi todas las series internacionales coincidente con la experiencia nacional y también de nuestro Servicio reportan a los tumores neurogénicos como los más frecuentes (20 a 30%), seguidos de timomas, teratomas y linfomas en proporción variable pero que en conjunto con los neurogénicos representan aprox. el 65% del total. Los quistes en conjunto suman aprox. el 20% del total. El aprox.15% restante se reparte entre el resto.
La incidencia de Linfomas en los niños es mayor pudiendo representar en algunas series hasta el 40% de los casos totales.
Consideraciones Generales
Durante los últimos años y como consecuencia de la relación fuerte entre la presencia de Timomas y el cuadro de Miastenia Gravis se ha desarrollado con gran intensidad la cirugía resectiva del timo en pacientes portadores de dicha enfermedad aún en ausencia de timoma. La tendencia actual
en el comienzo del milenio tiende a establecer a ala Cirugía como el mejor tratamiento del cuadro y los resultados han sido alentadores.
Existen evidencias que señalan que ante la presencia de un linfoma los pacientes se beneficiarían con la resección de éste y no solamente con la obtención de la muestra para el diagnóstico histológico como ha sido lo tradicional. Su resección permitiría obtener mejores resultados con el tratamiento complementario (Quimioterapia y Radioterapia) y disminuir las recurrencias.
La conducta más apropiada ante una masa mediastínica debe ser el tratar de establecer su naturaleza y cuando sea posible resecarla tanto en lesiones benignas como malignas.
El progreso en las técnicas de Videotoracoscopía ha permitido estudiar y tratar diversas lesiones mediastínicas, y actualmente es común poder resecar la mayor parte de los tumores neurogénicos, timomas, lipomas y quistes, tumores tiroideos y otros con esta técnica permitiendo una disminución de la morbimortalidad de la Cirugía, con acortamiento de la estada intrahospitalaria y excelentes resultados estéticos para los pacientes.