Dr. Fernando Benavides Alba
Definición
Se define como Neumotórax a la presencia de aire en la cavidad pleural, el que produce secundariamente colapso del parénquima pulmonar subyacente. El origen más común de este aire está en el mismo parénquima pulmonar, ya sea por un traumatismo, abierto o cerrado, o por ruptura espontánea de la pleura visceral con fuga de aire desde él. También puede provenir de un esófago roto, desde el exterior por pérdida de la integridad de la pared torácica o por la presencia de gérmenes productores de gas en la pleura, como se ve en un empiema pleural.
Clasificación
Se puede clasificar los Neumotórax de acuerdo a: 1. Etiología:
• Neumotórax Espontáneo(NE): incluye dos variedades que son a las que nos referiremos en este capítulo:
A) Neumotórax Espontáneo Primario (NEP): aquel que se produce en individuos sin enfermedad pulmonar conocida;
B) Neumotórax Espontáneo Secundario (NES): aquel que se produce en pacientes con evidencia clínica o radiológica de enfermedad pulmonar subyacente.
• Neumotórax Traumático: aquel que se produce como resultado de un trauma, penetrante o cerrado, que lesione bronquios, pulmón o esófago.
• Neumotórax Iatrogénico: incluye a los terapéuticos (colapsoterapia para la TBC, ya en desuso), los diagnósticos (ocasionalmente en uso) y los inadvertidos (por ej. la complicación de la instalación de un catéter venoso central).
2. Cuadro Clínico:
• Neumotórax Simple: aquel que se presenta con síntomas mínimos, sin ningún cambio fisiológico importante;
• Neumotórax a Tensión: aquel que evoluciona hacia una significativa inestabilidad respiratoria y hemodinámica, con hipoxia y shock.
Histopatología
Los términos blebs y bulas son muy usados en la literatura quirúrgica. Los blebs son definidos como colecciones de aire subpleurales pequeñas (menores de 2 centímetros) contenidas dentro de la pleura visceral, como resultado de rupturas alveolares. Los blebs generalmente se encuentran en el ápex del lóbulo superior o en el ápex posterior del lóbulo inferior. Los blebs están bien demarcados del parénquima normal subyacente y se comunica con él por un cuello angosto.
Las bulas son espacios aéreos sellados localizados dentro del parénquima pulmonar, producidos por destrucción de la pared alveolar. Estas bulas se localizan en el ápex o en el borde de los lóbulos. Corresponden a hiperinsuflación de un pequeño volumen de parénquima que se comunica con el pulmón por un cuello angosto.
Los hallazgos histopatológicos de los NES son aquellos dados por su patología pulmonar subyacente: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad pulmonar intersticial difusa, granuloma eosinofílico, sarcoidosis, neumoconiosis, neoplasias y diferentes tipos de infección. Los NES asociados con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son secundarios a neumonía por Pneumocystis carinnii, neumonía por citomegalovirus, tuberculosis o neumonía por mycobacterias.
Neumotórax Espontáneo Primario (NEP) Rasgos Clínicos
La causa más frecuente de un NEP es la ruptura de pequeñas blebs subpleurales. Esto puede ocurrir durante el reposo o el ejercicio, y se ve más frecuentemente en pacientes hombres jóvenes altos con hábito tabáquico. Se describe una tendencia familiar. En la población norteamericana la incidencia varía entre 6-7/100.000 hombres y 1-2/100.00 mujeres. Es levemente más común en el lado derecho, y el NEP bilateral se produce en menos de un 10% de los pacientes. Se producen recurrencias aproximadamente en un 25% de los pacientes, generalmente dentro de los primeros 2 años. Después de un segundo NEP, las posibilidades de tener un tercer episodio aumentan a más de un 50%.
Diagnóstico
La cuadro clínico está generalmente relacionado con el grado de colapso pulmonar. Aunque algunos pacientes pueden tener un NE asintomático, generalmente se presentan con dolor torácico agudo y disnea. Después de unas pocas horas la intensidad del dolor torácico disminuye, y llega a ser más tolerable. Ocasionalmente tienen tos irritativa. Los hallazgos físicos pueden estar totalmente ausentes si el colapso pulmonar es mínimo, pero cuando hay un colapso importante, hay una disminución en el movimiento de la pared torácica en el lado afectado. A la percusión, la cavidad torácica es hiperresonante y timpánica, y a la auscultación los ruidos pulmonares están disminuidos o ausentes. A veces se puede escuchar un frote pleural. Generalmente hay taquicardia.
El diagnóstico clínico de Neumotórax es confirmado mejor por una radiografía de tórax de pies posteroanterior y lateral. Una radiografía de tórax posteroanterior en espiración puede ser útil para demostrar pequeños N no vistos en una radiografía standard. El diagnóstico radiológico de un Neumotórax a tensión es sugerido por un colapso completo del pulmón con desplazamiento contralateral del corazón y el mediastino e inversión del hemidiafragma.
El TAC esta siendo cada vez más usado para el estudio de estos pacientes. Este es más sensible que la radiología convencional para detectar pequeños cambios iniciales enfisematosos. A menudo es posible una descripción detallada del número, tamaño y localización de los blebs. Se puede hacer también una evaluación precisa del lado contralateral, lo que es útil para predecir recurrencias del otro lado. Basado en los hallazgos en el TAC, eventualmente puede ser posible establecer estrategias de tratamiento.
En los pacientes con un Neumotórax del lado izquierdo, el electrocardiograma puede mostrar desplazamiento hacia la derecha del eje del QRS, con una disminución del voltaje precordial, una disminución de la amplitud del QRS y una inversión de la onda T precordial, lo que se soluciona con la reexpansión del pulmón. Cuando está presente un gran Neumotórax, la interposición de gas entre el corazón y los electrodos puede producir una disminución de la amplitud del QRS y de las ondas R y T y simular un infarto de pared anterior del miocardio.
Complicaciones
Fuga de aire persistente:
La fuga de aire puede durar más de 48 horas después de su tratamiento inicial. Esto se ve más en pacientes con Neumotórax secundario, pero a veces los pacientes con NEP hacen esta complicación asociándose la mayoría de las veces esto con una expansión incompleta del pulmón. Ante esto puede ser útil una segunda pleurotomía antes de pensar en la cirugía.
Neumotórax a tensión:
Se produce cuando el aire alveolar entra continuamente al espacio pleural pero no es evacuado (mecanismo de válvula). Se da en un 2 a 3% de los casos. La tensión se desarrolla cuando la presión intrapleural llega a ser mayor que la presión atmosférica. El paciente se presenta con signos de distress respiratorio con taquicardia y se ve ansioso. Tanto la disnea como el dolor son más importantes que en
un Neumotórax simple. El paciente puede llegar a estar hipotenso con cianosis periférica, desviación traqueal y signos físicos de un gran Neumotórax. En esta situación es imperativa una descompresión inmediata del espacio pleural con una aguja, pleurotomía o cualquier otro instrumento.
Neumomediastino:
Es secundario a la disección por el aire a lo largo de los bronquios y vasos pulmonares y puede complicar un NE. Generalmente no tiene consecuencia clínica, pero se deben excluir otras causas, como lesión de la vía aérea principal o perforación del esófago. Es raro un Neumoperitoneo secundario a un Neumotórax y se debe diferenciar de un Neumoperitoneo asociado a perforación de vísceras abdominales. El enfisema intersticial y subcutáneo generalmente no tienen consecuencias.
Hemotórax:
Es una complicación rara de un NEP y la mayoría de las veces es producido por la ruptura de pequeños vasos localizados en adherencias entre la pleura visceral y parietal. Un hemotórax significativo se produce en un 5% de los casos. Ocasionalmente el paciente llega a estar hipotenso y requiere una cirugía de urgencia.
Neumotórax bilateral:
El Neumotórax bilateral se produce en menos de un 1% de los casos. Puede ser simultáneo, pero más a menudo es secuencial.
Tratamiento
En el manejo del NE, hay diferentes situaciones clínicas que puede requerir diferentes tratamientos. El tratamiento no quirúrgico incluye la observación, aspiración simple, y pleurotomía con o sin drenaje ambulatorio. La pleurodesis química con tetraciclina o talco son alternativas que se pueden agregar a la pleurotomía para disminuir las recurrencias. El tratamiento quirúrgico consiste en una bulectomía apical con o sin pleurodesis, mediante pleurectomía o abrasión pleural.
Observación
Los pacientes asintomáticos sin patología asociada, con Neumotórax pequeños (menos de 20%) y sin evidencia de progresión radiológica pueden ser tratados con observación. La tasa de reabsorción de aire desde el espacio pleural se estima es de 1,25% del volumen del Neumotórax cada 24 horas (50 a 70 ml/día). Para asegurarse que no se produzcan complicaciones es recomendable que estos pacientes sean hospitalizados por un período de 24 a 48 horas, y antes del alta se debe instruir al paciente sobre los riesgos potenciales de un Neumotórax a tensión. Se debe hacer un seguimiento semanal con examen clínico y radiológico hasta que el Neumotórax se haya resuelto completamente. El principal inconveniente de esta forma de tratamiento es la duración del Neumotórax, el que es mayor a lo que se ve con la pleurotomía. Se debe estar alerta ya que una duración prolongada (más de 14 días) puede llevar al desarrollo de un fibrotórax y necesitar un tratamiento quirúrgico. Así cuando un pulmón no se reexpande después de una semana, ya está indicada la aspiración y/o una pleurotomía.
Pleurotomía convencional:
Permanece siendo el procedimiento de elección para el manejo de Neumotórax moderados y grandes, ya que permite una rápida y completa evacuación del aire desde el espacio pleural. Con un drenaje torácico apropiado, el pulmón se reexpande rápidamente, y la fuga de aire se detiene en menos de 48 horas en la mayoría de los pacientes. Aunque es suficiente en la mayoría de los casos un drenaje bajo trampa de agua, preferimos el uso de presión aspiración para mantener la reexpansión pulmonar durante las primeras horas.
Pleurotomía ambulatoria:
El sistema de válvula flotante de Heimlich es un sistema pasivo de drenaje torácico unidireccional, que ha demostrado ser seguro, eficiente y económico para el manejo extrahospitalario. Se puede instalar si el pulmón mantiene su reexpansión y la perdida de aire es mínima y así el paciente puede ser egresado desde el hospital. El tubo torácico se retira después de 24 horas que se ha detenido la fuga de aire y el pulmón ha mantenido una buena reexpansión.
Tratamiento no quirúrgico de las recurrencias:
Algunos autores sugieren la pleurodesis química en vez de la cirugía para evitar las recurrencias. Se han usado muchos productos en el pasado, como la quinacrina, sangre autóloga, nitrato de plata y bleomicina, pero actualmente están en uso sólo la tetraciclina y el talco.
La mayoría de los cirujanos torácicos tienen reparos sobre su uso rutinario, debido a que se trata de una enfermedad benigna que ocurre en gente joven, que puede requerir una toracotomía posteriormente por otras patologías. Debido a la importante sínfisis pleural que esta pleurodesis produce, tales toracotomías pueden ser difíciles y estar asociadas con altas tasas de morbilidad, especialmente si se considera una resección pulmonar o un trasplante. Por lo tanto, la pleurodesis química debe ser usada sólo en casos seleccionados.
Indicaciones Quirúrgicas
Al primer episodio. La cirugía se debe indicar al momento del primer episodio cuando un Neumotórax se complica con persistencia de fuga de aire por más de 3 días, hemotórax, falla en la reexpansión, neumotórax bilateral o neumotórax a tensión o si el paciente tiene riesgo laboral. Actualmente, algunos autores sugieren que todos los pacientes jóvenes con un NEP significativo deben ahorrarse una pleurotomía para proceder inmediatamente al tratamiento quirúrgico como tratamiento definitivo. Este enfrentamiento no es la terapia standard, y la mayoría de los pacientes aun son intervenidos debido a complicaciones del NEP.
La mayoría de las fugas aéreas sellan dentro de las 24 a 48 horas después de instalada la pleurotomía, y sólo un 3 a 5% de los pacientes tienen una fístula persistente. Sin embargo, si persiste una fuga de aire por más de 48 horas, el continuar con el drenaje con o sin aspiración por períodos de 8 a 10 días, sólo produce un mínimo aumento en el éxito del tratamiento. Por lo tanto, se debe plantear la cirugía después de 3 a 4 días de drenaje pleural inefectivo.
A pesar de un tubo de drenaje adecuado, a veces el pulmón sólo se reexpande parcialmente ya sea debido a una fístula broncopleural y/o a una paquipleuritis asociada, con un pulmón atrapado. En aquellos casos a veces es necesaria la cirugía, y el mejor procedimiento es una decorticación, reexpansión del pulmón y cierre de la fístula. La existencia de un Neumotórax bilateral simultáneo es raro, pero cuando ocurre, es necesario una pleurotomía bilateral y debe ser seguida por cirugía de un lado. La ocurrencia de un primer episodio de un Neumotórax a tensión es una indicación quirúrgica para evitar un segundo episodio potencialmente letal. La mayoría de los pacientes piden algún tipo de tratamiento definitivo.
Cuando un paciente se presenta con un primer episodio de Neumotórax con una gran bula única identificada en la radiografía de tórax o en la TAC, se debe recomendar al paciente la cirugía. En aquellos pacientes en los cuales la TAC ha identificado blebs subpleurales, no es claro si la cirugía se debe recomendar en el momento del primer episodio.
Menos de un 5% de los pacientes se presentan con un Hemoneumotórax espontáneo, aunque un 20 a 25% de los pacientes tienen pequeños derrames pleurales. En aquellos pacientes con sangramiento significativo, se puede requerir la cirugía. Puede ser necesaria una toracotomía standard o videotoracoscopía para el control del sitio del sangramiento y drenaje pleural. Los grandes Hemotórax (más de 1 litro) son raros, pero ellos pueden llevar a complicaciones tardías, como empiema y fibrotórax, si no se evacua adecuadamente.
Los pacientes en riesgo de desarrollar Neumotórax debido a su trabajo, como personal aéreo o buzos deben ser tratados mediante la cirugía en el momento de su primer episodio. Los pacientes que viven en áreas aisladas o los pacientes que viajan frecuentemente, especialmente aquellos con evidencias de lesiones quísticas en la radiografía de tórax, también pueden ser candidatos para una cirugía. El manejo de un Neumotórax en una mujer embarazada durante el primer trimestre o cerca del parto, debe ser conservador y se puede instalar una pleurotomía sin problemas.
Después del segundo episodio. La recurrencia es la indicación más común de cirugía en pacientes con NEP. Cuando se produce un segundo episodio en el lado contralateral es una clara indicación de operar al menos un lado. Cuando hay una recurrencia durante el embarazo la cirugía se puede hacer con seguridad. Parece ser un lo mejor para evitar problemas en el momento del parto.
Tratamiento Quirúrgico
Los principios del tratamiento quirúrgico del NEP consisten en resecar los blebs y/o bulas y obliterar el espacio pleural para la prevención de recurrencias. En la mayoría de los pacientes la resección en cuña de los blebs apicales es suficiente para controlar la fuga de aire. También se puede necesitar múltiples resecciones en cuña cuando la enfermedad es multilocular.
Generalmente son innecesarias las segmentectomías y lobectomías y más bien están contraindicadas. La mayoría de los autores combinan una resección apical o blebectomía con un procedimiento para obliterar el espacio pleural. La tasa de recurrencia después de la cirugía es menor al 1%.
Obliteración del espacio pleural. Se piensa que es necesaria para prevenir recurrencias. Esto se puede lograr por pleurodesis química, abrasión mecánica o por pleurectomía parietal, las que pueden ser hechas solas o en asociación con resección del pulmón en el momento de la toracotomía o videotoracoscopía.
Tasa de recurrencia después del tratamiento. La tasa de recurrencia de un NEP después de varias modalidades terapéuticas se ha reportado entre un 2 a 30%, dependiendo del tipo de tratamiento. Estas son más frecuentes cuando los pacientes son tratados mediante observación, pleurotomía o pleurodesis química. La tasa de recurrencia es mucho menor cuando se usa pleurodesis con talco, pero con sus reparos ya expuestos. Los mejores resultados a largo plazo con menores tasas de morbimortalidad se logran con la cirugía.
Abordaje Quirúrgico
Toracotomía. Rara vez se requiere una Toracotomía Posterolateral completa para el tratamiento del NEP en pacientes menores de 40 años. En la mayoría de estos pacientes, se puede resecar el ápice pulmonar y llevar a cabo una pleurectomía o una abrasión pleural a través de una incisión axilar corta cosméticamente aceptable o a través de una toracotomía mínima hecha a través del triángulo auscultatorio o mediante una videotoracoscopía.
Cuando se entra a la cavidad torácica, se identifican los blebs apicales y se buscan otros en el segmento superior del lóbulo inferior antes de hacer la resección apical. La pleurectomía apical se inicia con una incisión donde la pleura se separa de la fascia endotorácica hasta que se alcanza el ápice. El sangramiento se controla con clips o electrobisturí. El resto de la pleura parietal se puede despegar con una tórula de gasa seca. Se deja un tubo pleural único 28-Fr en el espacio pleural, el que se retira 48 horas después. El paciente se da de alta generalmente en el quinto día postoperatorio.
Videotoracoscopía. La resección de blebs subpleurales y la obliteración del espacio pleural se puede hacer mediante una toracoscopía videoasistida o videotoracoscopía. La operación se hace bajo anestesia general con un tubo endotraqueal de 2 lúmenes para la ventilación monopulmonar intraoperatoria, que permite obtener espacio para trabajar sobre el pulmón afectado ya colapsado.
Se hacen tres incisiones, dos para la inserción de cánulas de 11 mm, para la videocámara y los instrumentos de sutura mecánica y la otra para la inserción de cánulas de 5,5 mm., el uso de pinzas y tijeras. La técnica videotoracoscópica reproduce la bulectomía y pleurectomía apical hecha antes a través de una toracotomía. La exposición generalmente es mucho mejor que la que se logra con una toracotomía tradicional, con la que no se puede alcanzar fácilmente la parte posterior del pulmón. Con el desarrollo de instrumentos de sutura endotorácica, la operación no sólo es más fácil sino que más rápida. Se han descrito muchas ventajas de este procedimiento, principalmente inspección completa de la superficie pleural, disminución del dolor postoperatorio, una estadía postoperatoria más corta y expansión pulmonar inmediata y completa.
Neumotórax Espontáneo Secundario (NES)
El Neumotórax espontáneo puede ser secundario a una amplia gama de enfermedades pulmonares y no pulmonares. La mayoría de los pacientes con Neumotórax secundario son hombres mayores de 45 años y tienen una enfermedad pulmonar documentada o clínicamente aparente.
Neumotórax que complica una enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
Esta es la variedad más común de NES. Se produce en pacientes mayores de 50 años de edad y es el resultado de la ruptura de una bula dentro del espacio pleural.
La mayoría de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y Neumotórax se presentan con dolor torácico y un distress respiratorio agudo súbito con hipoxia, hipercapnia y acidosis. Debido a que tienen una pobre función pulmonar, estos pacientes tienen muy poca tolerancia aún a un Neumotórax pequeño. El diagnóstico puede ser difícil debido a que los hallazgos clínicos son aquellos de su enfermedad obstructiva crónica, con timpanismo a la percusión y ruidos pulmonares disminuidos a la auscultación. En la mayoría de los casos el diagnóstico es hecho por una radiografía de tórax, la que puede ser difícil de interpretar debido a la radiolucidez aumentada del pulmón enfermo. En estos