M. Castellá
El papel fundamental del aparato circulatorio es el de conducir oxígeno y otras sustancias nutritivas a los diferentes tejidos corporales y eliminar las sustan- cias residuales. Para que estas funciones se lleven a cabo, es necesaria la pre- sencia de una bomba pulsátil –el corazón–, de las arterias, que distribuyen la sangre a los diferentes órganos, y de los capilares, que facilitan el intercambio con los tejidos.
El corazón está dividido en cuatro cavidades, las aurículas y los ventrícu-
los, separadas entre sí por las válvulas auriculoventriculares (tricúspide y mitral) (figura 1). Las válvulas auriculoventriculares están unidas mediante las cuerdas tendinosas a los músculos papilares, situados en la pared ventricu- lar. La función de las cuerdas tendinosas es estabilizar las válvulas cuando se produce la contracción ventricular y evitar que la sangre refluya a las aurícu- las. La pared cardiaca está constituida por una membrana interna (endocar-
dio), una capa muscular (miocardio) y una membrana que cubre al miocardio (el epicardio). A su vez, el epicardio es la hoja visceral del pericardio, que rodea al corazón, y que está formado por la hoja visceral citada y por la hoja parietal, separadas entre sí por un espacio virtual en el que normalmente hay entre 15 y 50 mL de un líquido lubricante que permite la movilidad cardiaca durante la actividad pulsátil.
El corazón es capaz de generar rítmicamente impulsos eléctricos que determinan la contracción periódica del músculo cardiaco. Así, desde el punto de vista anatomo- funcional, las células cardiacas son de dos tipos: contráctiles y específicas. Las célu- las contráctiles tienen como misión principal contraerse y participar en la mecáni- ca de bomba. Las células específicas tienen como función principal la formación de estímulos eléctricos y su conducción desde el nodo sinusal (donde normalmente se originan) a las células contráctiles auriculares y ventriculares. Este tejido especia- lizado (figura 2) está constituido por el citado nodo sinusal, situado en la aurícula derecha, los fascículos internodales, que comunican el nodo sinusal con el nodo
auriculoventricular y el fascículo o haz de His, que partiendo del nodo auriculo- ventricular, se divide en dos ramas y se ramifica distalmente (red de Purkinje). Así, el impulso eléctrico que se origina en la aurícula derecha se transmite a través
del sistema específico de conducción y determina finalmente la contracción del músculo cardiaco y el bombeo de sangre al organismo. Se denomina gasto cardiaco al volumen de sangre bombeado por cada ventrículo en un minuto y depende de la frecuencia cardiaca y del volumen impulsado por el ventrículo en cada latido. El rango normal es amplio y está entre los 2,2 y los 3,5 L/min/m2. Por otra parte, el
periodo que va desde el final de una contracción cardiaca hasta el final de la si- guiente se denomina ciclo cardiaco e incluye un periodo de relajación y llenado ven- tricular (diástole) y un periodo de contracción (sístole). La sangre fluye sin inte- rrupción desde las grandes venas hacia las aurículas y aproximadamente un 70% pasa directamente a los ventrículos a través de las válvulas auriculoventriculares. La contracción auricular (sístole auricular) contribuye en un 30% a la repleción ventricular (figura 3). En la aurícula derecha desembocan la vena cava superior e inferior y en la aurícula izquierda las cuatro venas pulmonares. Durante la sístole, las válvulas auriculoventriculares están cerradas y la sangre se acumula en las aurículas lentamente, aumentando de forma progresiva la presión intrauricular. Cuando finaliza la sístole y se produce una caída en la presión intraventricular, se abren las válvulas auriculoventriculares permitiendo así la entrada de sangre en los ventrículos. La contracción ventricular permitirá la salida de sangre a los gran- des vasos a través de las válvulas semilunares (la aórtica y pulmonar). A diferen- cia de las auriculoventriculares (tricúspide y mitral), las válvulas semilunares no
Figura 1. Esquema del corazón y de los grandes vasos
Arteria carótida común izquierda Arteria subclavia izquierda
Arco aórtico Arteria pulmonar Ramas de arteria pulmonar izquierda Venas pulmonares izquierdas Aurícula izquierda Válvula aórtica Válvula mitral Ventrículo izquierdo Ápex Tabique interventricular Epicardio Miocardio Endocardio Vena cava inferior Ventrículo derecho Válvula tricúspide Aurícula derecha Venas pulmonares derechas Aorta ascendente Ramas de arteria pulmonar derecha Vena cava superior Válvula
pulmonar Arteriabraquiocefálica
Sangre con baja concentración de O2
Figura 3. Ciclo cardiaco. Diástole: la sangre fluye a las aurículas y pasa al interior del ventrículo cuyas paredes están relajadas. Sístole auricular: la contracción auricular contribuye en un 30% al llenado de los ventrículos. Sístole ventricular: la contracción ventricular bombea la sangre a través de las válvulas semilunares a la arteria aorta y pulmonar
Diástole Sístole auricular Sístole ventricular
Figura 2. Sistema especializado de conducción cardiaco
Aorta ascendente Aurícula izquierda Ventrículo izquierdo Cuerdas tendinosas Músculos papilares Fibras de Purkinje Ramas derecha e
izquierda del haz de His Ventrículo derecho Haz de His Nodo aurIculoventricular Aurícula derecha Fascículos internodales Nodo sinusal Vena cava superior
están delimitadas por un anillo fibroso. Se insertan en el borde inferior de tres dilataciones o pequeñas cavidades llamadas senos de Valsalva, situados en el origen de las arterias aorta y pulmonar. Los senos de Valsalva, que lindan con la válvula aórtica, tienen un especial interés, ya que en ellos se originan las arterias corona- rias, cuya obstrucción condicionará la patología isquémica cardiaca.
Las arterias transportan la sangre hacia los tejidos y se ramifican en las arteriolas que regulan el paso hacia los capilares, constituidos por una simple pared endotelial y cuya función radica en intercambiar elementos nutritivos y oxígeno entre sangre y espacio intersticial. Las vénulas reciben la sangre de los capilares tras dicho intercambio y constituyen vasos de mayor calibre; las venas transportan la sangre de regreso al corazón con una mínima cantidad de oxíge- no y abundante anhídrido carbónico. El aparato circulatorio se divide básicamen- te en circulación sistémica, circulación pulmonar y circulación coronaria.
La circulación sistémica (figura 4) está formada por la arteria aorta, que sale del ventrículo izquierdo, y se distribuye a través de grandes arterias por todo el organis- mo ramificándose en estructuras cada vez más pequeñas hasta llegar a la red capi- lar. El sistema venoso recoge la sangre de los capilares y la vierte en la aurícula derecha a través de las venas cavas superior e inferior, gracias a un gradiente de presión que existe entre el sistema venoso y la aurícula.
La circulación pulmonar (figura 4) se encarga de la oxigenación de la sangre venosa. La arteria pulmonar sale del ventrículo derecho, bifurcándose en las arterias pulmonares derecha e izquierda que van a los pulmones donde, a través de los alvéolos, intercambiarán oxígeno y anhídrido carbónico. La presión arte- rial pulmonar es aproximadamente una sexta parte de la presión sistémica, aun- que ambos flujos son equiparables debido fundamentalmente a la menor resis- tencia que ofrece la circulación pulmonar al paso de sangre. Tras la división en arteriolas y capilares, se constituye finalmente el sistema venoso pulmonar que desemboca en la aurícula izquierda en forma de cuatro venas pulmonares prin- cipales, dos procedentes del pulmón derecho y dos del pulmón izquierdo, llevan- do sangre ya oxigenada tras el paso por los pulmones, que se distribuirá a tra- vés de la aorta a los distintos órganos.
La circulación coronaria, cuya disposición anatómica varía considerablemente en los diferentes individuos, permite la irrigación del corazón y tiene una gran importancia clínica en la patología isquémica cardiaca. Normalmente, existen dos arterias coronarias principales que nacen en los senos de Valsalva, los cuales lin- dan con la válvula aórtica, la izquierda (que se bifurca en la arteria descendente anterior y la circunfleja) y la derecha. Existen, asimismo, numerosas anastomosis entre las diversas ramas coronarias que tienen un papel clave en los pacientes con obstrucción coronaria. Las venas coronarias están distribuidas en dos siste- mas principales, el sistema del seno coronario (que desemboca en la aurícula de- recha) y diferentes orificios que permiten la salida de sangre a la cavidad auricu- lar derecha de modo independiente al seno coronario.