Angioedema (HAE) Agents
CINRYZE SOL500 UNIT
5
Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias.Para obtener más información por favor llame al 1-800- 546-5677 las 24 horas del día- siete días a la semana. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 1-866-706- 4757; Es posible que este
medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.
FIRAZYR INJ30MG/3ML
5
Límite de cantidad: 9 cada 30 días; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
Immune Suppressants
ASTAGRAF XL CAP0.5MG
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
ASTAGRAF XL CAP1MG
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias.
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
ASTAGRAF XL CAP5MG
5
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.
azasan tab100mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
azasan tab75 mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
azathioprinetab50mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
CELLCEPT CAP250MG
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
CELLCEPT SUS200MG/ML
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
CELLCEPT TAB500MG
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
CELLCEPT IV INJ500MG
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap100mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap100mg md 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap25mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap25mg mod 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap50mg mod 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporineinj50mg/ml 4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporinesolmodified 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
ENBREL INJ25/0.5ML
5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days; Se aplican los protocolos de tratamiento escalonado; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800- 546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
706-4757.
ENBREL INJ25MG
5
Límite de cantidad: 16 cada 28 days; Se aplican los protocolos de
tratamiento escalonado; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
ENBREL INJ50MG/ML
5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days; Se aplican los protocolos de tratamiento escalonado; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800- 546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866- 706-4757.
ENBRELSRCLKINJ50MG/ML
5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days; Se aplican los protocolos de tratamiento escalonado; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800- 546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866- 706-4757.
gengraf cap100mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
gengraf cap25mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
gengraf sol100mg/ml 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
HUMIRA INJ10MG/0.2
5
Límite de cantidad: 6 cada 28 days; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMIRA KIT20MG/0.4
5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMIRA KIT40MG/0.8
5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMIRA PEN KITCROHNS
5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
KINERET INJ
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
methotrexateinj1gm 4 Es posible que este medicamento
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
methotrexateinj25mg/ml 4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
methotrexatetab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
mycophenolatcap250mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
mycophenolatsus200mg/ml 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
mycophenolattab500mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
mycophenolictab180mg dr 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
mycophenolictab360mg dr 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
MYFORTIC TAB180MG
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
MYFORTIC TAB360MG
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
ORENCIA INJ125MG/ML 5
ORENCIA INJ250MG
5
Se aplican los protocolos de tratamiento escalonado; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
OTREXUP INJ7.5/0.4
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
PROGRAF INJ5MG/ML
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
RAPAMUNE SOL1MG/ML
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
RAPAMUNE TAB0.5MG
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
RAPAMUNE TAB1MG
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
RAPAMUNE TAB2MG
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
REMICADE INJ100MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
RHEUMATREX TAB2.5MG 4
SANDIMMUNE SOL100MG/ML
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
SIMPONI INJ50MG
5
Se aplican los protocolos de tratamiento escalonado; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
sirolimus tab0.5mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
sirolimus tab1mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
sirolimus tab2mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
tacrolimus cap1mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
tacrolimus cap5mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
trexall tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
trexall tab15mg 2 Pedidos por correo disponibles
trexall tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
trexall tab7.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
ZORTRESS TAB0.25MG
4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
ZORTRESS TAB0.5MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ZORTRESS TAB0.75MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.
Immunizing Agents, Passive
CARIMUNE NF INJ3GM
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
GAMASTAN S/DINJ
3
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles
GAMMAGARD INJ2.5GM/25
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
HYPERRAB S/DINJ150/ML 4
THYMOGLOBULNINJ25MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles
VARIZIG INJ125UNIT 4
Immunological Agents
NULOJIX INJ250MG
5
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
que se administra el medicamento.
SIMULECT INJ20MG
5
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.
SYNAGIS INJ50MG
5
Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias.Para obtener más información por favor llame al 1-800- 546-5677 las 24 horas del día- siete días a la semana. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 1-866-706- 4757; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
Immunomodulators
ACTIMMUNE INJ2MU/0.5
5
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.
ARCALYST INJ220MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677,