CHAPTER 8: IXP ROUTING PERFORMANCE
8.1 Path Selection
8.1.4 Detour Paths
Enzyme Replacements/Modifiers
ADAGEN INJ250/ML
5
Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias.Para obtener más información por favor llame al 1-800- 546-5677 las 24 horas del día- siete días a la semana. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 1-866-706- 4757; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
ALDURAZYME INJ2.9MG/5M
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
CEREZYME INJ400UNIT
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
CYSTADANE POW 4
CYSTAGON CAP150MG
4
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CYSTAGON CAP50MG
4
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ELAPRASE INJ6MG/3ML
5
Este medicamento requiere
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FABRAZYME INJ35MG
5
Este medicamento requiere
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KUVAN TAB100MG
5
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MYOZYME INJ50MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677,
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
NAGLAZYME INJ1MG/ML
5
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ZAVESCA CAP100MG
4
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GASTROINTESTINAL AGENTS
Antispasmodics, Gastrointestinal
CANTIL TAB25MG 4 Pedidos por correo disponibles
dicyclomine cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
dicyclomine sol10mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
dicyclomine tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
glycopyrrol tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
glycopyrrol tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
methscopolamtab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
methscopolamtab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
Gastrointestinal Agents
CREON CAP12000UNT 3 Pedidos por correo disponibles CREON CAP24000UNT 3 Pedidos por correo disponibles CREON CAP3000UNIT 3 Pedidos por correo disponibles CREON CAP36000UNT 3 Pedidos por correo disponibles CREON CAP6000UNT 3 Pedidos por correo disponibles
gavilyte-c sol 2 Pedidos por correo disponibles
gavilyte-g sol 2 Pedidos por correo disponibles
gavilyte-n solflav pk 2 Pedidos por correo disponibles
trilyte sol 2 Pedidos por correo disponibles
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ZENPEP CAP15000UNT 4 Pedidos por correo disponibles ZENPEP CAP20000UNT 4 Pedidos por correo disponibles ZENPEP CAP25000UNT 4 Pedidos por correo disponibles ZENPEP CAP3000UNIT 4 Pedidos por correo disponibles ZENPEP CAP5000UNIT 4 Pedidos por correo disponibles
Gastrointestinal Agents, Other
GENOTROPIN INJ12MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
loperamide cap2mg 2 Pedidos por correo disponibles
MOVANTIK TAB12.5MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días MOVANTIK TAB25MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
NUTROPIN AQ INJNUSPIN 5
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
RELISTOR INJ12/0.6ML
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles
RELISTOR INJ8/0.4ML
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles
RELISTOR KIT12/0.6ML
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
SEROSTIM INJ5MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
SEROSTIM INJ6MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
ursodiol cap300mg 2 Pedidos por correo disponibles
ursodiol tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
ursodiol tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
ZORBTIVE INJ8.8MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.
Histamine2 (H2) Receptor Antagonists
cimetidine sol300/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
cimetidine tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
cimetidine tab300mg 2 Pedidos por correo disponibles
cimetidine tab400mg 2 Pedidos por correo disponibles
cimetidine tab800mg 2 Pedidos por correo disponibles
famotidine inj10mg/ml 4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
famotidine inj20mg/50m 4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
famotidine sus40mg/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
famotidine tab20mg 1 Pedidos por correo disponibles
famotidine tab40mg 1 Pedidos por correo disponibles
nizatidine cap150mg 2 Pedidos por correo disponibles
nizatidine cap300mg 2 Pedidos por correo disponibles
nizatidine sol15mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
ranitidine cap150mg 1 Pedidos por correo disponibles
ranitidine cap300mg 1 Pedidos por correo disponibles
ranitidine inj150/6ml 4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
ranitidine syp15mg/ml 1 Pedidos por correo disponibles
ranitidine tab150mg 1 Pedidos por correo disponibles
ranitidine tab300mg 1 Pedidos por correo disponibles
Irritable Bowel Syndrome Agents
alosetron tab0.5mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
alosetron tab1mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
AMITIZA CAP24MCG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
AMITIZA CAP8MCG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
LOTRONEX TAB0.5MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
LOTRONEX TAB1MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
Laxatives
constulose sol10gm/15 2 Pedidos por correo disponibles
enulose sol10gm/15 1 Pedidos por correo disponibles
generlac sol10gm/15 1 Pedidos por correo disponibles
lactulose sol10gm/15 2 Pedidos por correo disponibles
polyeth glycpow3350 nf 2 Pedidos por correo disponibles
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
misoprostol tab100mcg 2 Pedidos por correo disponibles
misoprostol tab200mcg 2 Pedidos por correo disponibles
sucralfate tab1gm 1 Pedidos por correo disponibles
Proton Pump Inhibitors
esomepra magcap20mg dr 2
esomeprazoleinj20mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
esomeprazoleinj40mg 2
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
lansoprazolecap15mg dr 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
lansoprazolecap30mg dr 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NEXIUM I.V. INJ20MG
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
NEXIUM I.V. INJ40MG
4
Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles
omeprazole cap10mg 1
Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles
omeprazole cap20mg 1
Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles
omeprazole cap40mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles
pantoprazoleinj40mg 4 Pedidos por correo disponibles
pantoprazoletab20mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pantoprazoletab40mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
GENITOURINARY AGENTS
Antispasmodics, Urinary
ENABLEX TAB15MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
ENABLEX TAB7.5MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
flavoxate tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
MYRBETRIQ TAB25MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
MYRBETRIQ TAB50MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
oxybutynin syp5mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
oxybutynin tab10mg er 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
oxybutynin tab15mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
oxybutynin tab5mg er 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
OXYTROL DIS3.9MG/24 4
Límite de cantidad: 8 cada 28 days; Pedidos por correo disponibles
tolterodine cap2mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
tolterodine cap4mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
tolterodine tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
tolterodine tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
TOVIAZ TAB4MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
TOVIAZ TAB8MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
Benign Prostatic Hypertrophy Agents
alfuzosin tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
AVODART CAP0.5MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles
finasteride tab5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
tamsulosin cap0.4mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles
Genitourinary Agents, Other
bethanechol tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
bethanechol tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
bethanechol tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
bethanechol tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
DEPEN TITRA TAB250MG 4 Pedidos por correo disponibles
Phosphate Binders
calc acetatecap667mg 2 Pedidos por correo disponibles
FOSRENOL CHW1000MG 4 Pedidos por correo disponibles FOSRENOL CHW500MG 4 Pedidos por correo disponibles FOSRENOL CHW750MG 4 Pedidos por correo disponibles
PHOSLYRA SOL 4 Pedidos por correo disponibles
RENAGEL TAB400MG 4 Pedidos por correo disponibles RENAGEL TAB800MG 4 Pedidos por correo disponibles RENVELA PAK0.8GM 4 Pedidos por correo disponibles
MEDICAMENTO MEDICAMENTO
RENVELA PAK2.4GM 4 Pedidos por correo disponibles RENVELA TAB800MG 4 Pedidos por correo disponibles