Analytical Framework
3.6. Concretising the framework
El tratamiento electivo de inicio en la obesidad infantil tiene como objetivo la regulación del peso y grasa corporal. Para ello, tras una evaluación individualizada de la ingesta y grado de actividad física, se deben modificar la conducta alimentaria y el hábito deportivo a corto y largo plazo.
El acúmulo de energía en forma de grasa es consecuencia de un balance positivo en la proporción energía ingerida/energía gastada. El proceso contrario, o balance negativo, se consigue cuando la energía de la ingesta es inferior a la necesaria para el gasto metabólico total y, en esta situación, el organismo utiliza la grasa corporal almacenada para compensar la deficiencia energética. Conseguir un balance energético negativo es más fácil cuando se modifican conjuntamente las pautas dietéticas y las de actividad física.
5.1 TRATAMIENTO DIETÉTICO Y EJERCICIO FÍSICO
El grado de reducción de la ingesta calórica está en relación directa con la cantidad de peso perdido. Tras un año de tratamiento, se obtienen resultados significativamente mejores con aquellas dietas de contenido calórico más bajo6. La táctica más extendida al planear una dieta hipocalórica es la división de los alimentos según puedan ser consumidos de manera libre, con precaución o queden prohibidos. La cantidad aconsejada de porciones de cada alimento se puede explicar didácticamente con la pirámide de los alimentos, que será modificada según sea la fase aguda o de mantenimiento del tratamiento. Este tipo de dietas, formando parte de un tratamiento más amplio, han obtenido descensos significativos de la obesidad en niños preadolescentes77-80,98,191,302,331 .
Cuando la obesidad es grave, se pueden utilizar, durante periodos de tiempo breves (4-12 semanas), dietas más restrictivas, como la dieta de ayuno con proteínas de
ahorro. Esta consiste en la ingesta de 600-900 kcal/día con 1,5-2,5 gr de proteínas de alto valor biológico por kilo de peso, suplementos de vitaminas y minerales. Las dietas restrictivas, que se deben realizar bajo estricta vigilancia médica, tienen el inconveniente de la mala aceptación por parte del paciente que en ocasiones provoca el fallo del tratamiento.
Algunas tendencias recomiendan unos cambios dietéticos no muy drásticos, planificados a largo plazo junto a la práctica de deporte, pero intentando inculcar un cambio importante en la conducta dietética del niño o adolescente obeso que perdure en el futuro80. Se ha demostrado la eficacia del tratamiento conductual en el manejo de la obesidad, especialmente si se lleva a cabo de forma gradual167,306. Al incluir al resto de
los miembros de la familia en el tratamiento instaurado frente a la obesidad (hábitos dietéticos y deportivos) se han registrado mejores resultados frente a un grupo control que en el que no se incluyeron familiares en el tratamiento. Estos resultados se detectaron tras 10 años de intervención pero no en los primeros 2 años de tratamiento78. Existen también otros estudios en los que la inclusión familiar en el tratamiento no mostró beneficios54,154.
La mayoría de los tratamientos de la obesidad consiguen un balance energético negativo gracias a la reducción de la ingesta energética, pero aumentar el gasto energético de los niños obesos acelera la pérdida de peso y ayuda al mantenimiento de los cambios obtenidos31. Una actividad física extra y una dieta equilibrada instaurados conjuntamente en el tratamiento de la obesidad han demostrado ser más efectivos. Ahora la tendencia lleva a terapias multidisplinares que ya han tenido éxito en la literatura en la reducción de la obesidad infantil21,98,191,302. Para el control del peso, el ejercicio flexible y menos estructurado puede ser más efectivo que el ejercicio aeróbico intenso estructurado77.
5.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y QUIRÚRGICO
Este tipo de tratamiento se reserva para casos muy extremos, en los que ha fracasado el tratamiento dietético y de ejercicio físico, aparecen complicaciones serias
y/o están en relación con alguna otra patología que favorezca genéticamente la obesidad mórbida. En cada caso deberá ser un tratamiento personalizado según las repercusiones de la obesidad en ese paciente determinado75.
La cirugía gástrica, gastro-intestinal o intestinal se realiza con objeto de reducir la capacidad gástrica y/o disminuir la capacidad de absorción de nutrientes por parte del intestino delgado. En general, la cirugía es efectiva en la pérdida de peso pero los efectos secundarios de estos procedimientos son frecuentes. En un estudio realizado en 11 adolescentes obesas en las que se practicó un by-pass yeyunoileal, el seguimiento a los 10 años demostró el mantenimiento de la pérdida de peso; sin embargo, se encontró un importante número de complicaciones en todas ellas, incluyendo: encefalopatía, nefrolitiasis, colelitiasis, nefropatía cortical renal, hipoproteinemia y otros déficits nutricionales311.
Se ha sugerido que fármacos anorexígenos (fenfluramina), incluidos en protocolos para el tratamiento de la obesidad en adultos, podrían ser evaluados en pediatría. Estudios en adolescentes obesos, cuyo tratamiento consistió en una dieta restrictiva más fenfluramina, mostraron un descenso significativo del IMC pero sin diferencias con respecto al grupo control tratado con dieta más placebo123.
5.3 EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO
Los efectos secundarios del tratamiento de la obesidad son en su mayoría positivos o beneficiosos. Se ha demostrado que tras la reducción de peso o grasa corporal se produce disminución significativa de las presiones arteriales sistólica y diastólica30, disminución del colesterol y triglicéridos, con aumento del HDL
sérico76,123,155. También se ha encontrado descenso de los niveles de insulina sérica basal tras el tratamiento de la obesidad en niños155 y adolescentes261.
Otro beneficio a considerar es el psicológico. Los niños prepúberes y adolescentes han manifestado un aumento de la estima personal incluso en ausencia de cambio de peso310.
Los efectos fisiológicos negativos pueden aparecer si al reducir la ingesta de macro y micronutrientes en niños y adolescentes se produce, bien una limitación de su potencial de crecimiento y desarrollo, bien una disminución de la ingesta de elementos esenciales, provocando síndromes carenciales. Algunos investigadores han demostrado una reducción significativa de la velocidad de crecimiento durante el tratamiento de niños obesos89-90. Sin embargo, estos cambios pueden estar en relación con el crecimiento más temprano que experimentan los niños obesos respecto a los no obesos108.
Entre los efectos psicológicos negativos, aparece la posibilidad de incitar conductas bulímicas, principalmente en chicas adolescentes sometidas a restricciones dietéticas previas que las condicionen321. Un 4% de los individuos, tratados por
obesidad 10 años antes, mostraron desórdenes alimentarios. Estos datos comparados con las tasas de prevalencia poblacionales no muestran diferencias86. La restricción calórica moderada en una intervención conductual estructurada no tiene porqué conllevar un riesgo incrementado de desórdenes alimentarios321.