Construction Heuristics

1. Información demográfica. Aquí se incluye información demográfica sobre el individuo y su familia: edad, sexo, estado civil, profesión, actividad, hijos, cónyuge, origen, residencia, nivel socio-económico, etc. Los datos referidos a este tópico son similares a cualquier anamnesis.

2. Motivo de consulta, listado y presentación de problemas del paciente. La lista de problemas es un inventario exhaustivo de las dificultades del paciente en términos concretos, simples y descriptivos, relacionados con los productos informacionales (pensamientos, emociones y conductas motoras) o con categorías fácilmente entendibles. Es conveniente que en el inicio del proceso, la lista abarque distintos dominios de la vida del paciente (vg. problemas que probablemente no sean foco de intervención) y que también incluya dificultades (problemas adicionales) que el paciente no considere como tal (vg. consumo de sustancias) pero que al terapeuta sí le parezcan significantes. El paciente expresa sus preocupaciones en sus propias palabras (motivo de consulta) y posteriormente el terapeuta intenta "traducidos" a un lenguaje clínico sin perder el sentido que el paciente lo otorgó a los mismos. El terapeuta revisará la lista de problemas y, en términos de Beck (1983), tratará de transformar las "quejas principales del paciente" en "síntomas objetivos".

Aunque en el Nivel 1 se llevará a cabo el Análisís ínteractívo de respuestas, es importante que mientras se configura la lista de problemas, el terapeuta haga una breve introducción a los aspectos funcionales de cada comportamiento problema, como por ejemplo: frecuencia, intensidad y duración de los episodios o sintomatología, factores disparadores, otras reacciones asociadas y cuándo aparecieron los síntomas.

La lista de problemas operacionalizados ayuda a orientar la búsqueda y recolección de datos dentro de un rango de dificultades determinado y permite generar hipótesis sobre entidades diagnósticas. La lista de problemas también debe arrojar datos sobre la premura de intervenir ciertos comportamientos motores, emociones o pensamientos (vg. aquellos que ocasionen un sufrimiento significativo y/o que son peligrosos para la vida del paciente) o iniciar un proceso de remisión.

Cada dificultad de la lista sugiere sospechas e inquietudes que va más allá de la inmediatez conductual, para lo cual contará con los módulos de las variables cognitivas donde podrá depositar sus conjeturas terapéuticas. La relevancia de cada síntoma resultará de la intersección dinámica de las necesidades del paciente con la importancia clínica que el terapeuta asigne a las mismas, de acuerdo al modelo cognitivo.

Un aspecto adicional del motivo de consulta es el relacionado con la remisión y las intervenciones anteriores que haya recibido el paciente. Por ejemplo: quién lo remite, si asiste voluntariamente a la consulta, cuántas veces ha pedido ayuda por el mismo problema, quien lo ha tratado, tipo de tratamientos realizados, duración y adherencia al tratamiento.

3. Impresión de terapeuta. El terapeuta, además de prestar atención a lo que el paciente dice, debe observar sus comportamientos paralinguísticos, motores y gestuales. El terapeuta también observa el aspecto físico del paciente, sus reacciones emocionales, sus cambios de postura.

4. Autodescripción. Se le pide a la persona que describa verbalmente o por escrito, cómo se ve a sí misma. En algunos casos es conveniente utilizar el cuestionario de autodescripción MSGO II (Miskiminis, 1972), el cual hemos modificado y adaptado a nuestro medio, donde el paciente pueden describirse a sí mismo a lo largo de una serie de adjetivos opuestos: cómo me veo a mí mismo (yo real) y cómo me gustaría ser (yo ideal). Los datos obtenidos de esta indagatoria permitirán hacer distintos tipos de inferencias/sospechas/ conjeturas.

5. Evaluación del estatus mental. Este apartado es muy importante porque ayuda a tomar decisiones respecto a la posibilidad/necesidad de hacer inter – consulta, remitir al paciente o iniciar un trabajo interdisciplinario. Esta evaluación arroja datos sobre el Eje 1 y Eje III.

6. Historia médico/psiquiátrica del paciente. Esta evaluación se relaciona directamente con el Eje III. El psicólogo clínico, independiente de su orientación, por razones técnicas y éticas, debe ser un conocedor de los diagnósticos diferenciales en psiquiatría y psicología, que le permita sospechar y explorar las enfermedades mentales de base orgánica para remitir oportunamente al profesional adecuado. De esta manera, se optimizan los recursos de intervención y se logra que el paciente reciba un tratamiento oportuno y fundamentado. Ignorar estos aspectos podría llevar a cometer errores graves. El psicólogo clínico necesita

organizar una pesquisa que facilite el acceso a la información pertinente de los diferentes sistemas del organismo. Sistemas de clasificación como el DSM-IV y el CIE- 10 aportan elementos taxonómicos que nos acercan a un diagnóstico selectivo.

En el modelo CCCM se encara esta búsqueda teniendo en cuenta tres dimensiones básicas:

- Antecedentes médicos generales y enfermedades actuales. - Antecedentes médicos personales asociados a psicopatologías. - Antecedentes familiares o componentes genéticos.

7. Evaluación del desempeño, roles y condiciones de vida. Aquí se intenta obtener información inicial sobre el desempeño y la satisfacción del paciente en distintas áreas de su vida, así como los posibles eventos estresantes psicosociales o ambientales. Esta evaluación es muy importante porque las características de cada dominio podrán relacionarse con los precipitantes y con el contenido de los esquemas. Además, el estudio de cada dimensión ambiental permitirá conocer las habilidades sociales del paciente en cada rubro y su capacidad para resolver problemas de la vida cotidiana si los hubiera. Un dato relevante a saber es qué tanto las condiciones de vida del paciente en relación con el ambiente definen algún factor de cronicidad. La herramienta utilizada es la entrevista no estructu rada y a veces la entrevista con personas significantes.

Los dominios y roles a indagar, entre otros, son:

Vivienda, estrato social, barrio Desempeño laboral/profesional Relación de pareja Rol de padre o madre Relaciones con la familia Relaciones sociales Condiciones económicas

8. Evaluación motivacional global y estilo de vida. Aquí se intenta evaluar las metas, intereses/necesidades del paciente desde una perspectiva global. Por ejemplo, aficiones, ocio, recreación, autorrealización, vocación, sentido de vida, estilo y calidad de vida del paciente. Se trata de un encuadre existencial inicial que nos dará una primera aproximación a los esquemas de segundo orden. Esta indagación suele desarmar la resistencia inicial del paciente y abrir un canal de comunicación interesante. De otra parte, esta evaluación nos dará información valiosa sobre los posibles esquemas constructivos que posea el paciente y su grado de satisfacción y actividad global. Para este fin se pueden utilizar, entre otras, la Escala de evaluación del actividad global (EEAG) (ver DSM-IV-R) o la Escala de autoevaluación de adaptación social (SASS) (Bosc, Dubini y Polin, 1997).

9. Diagnóstico psiquiátrico. Aquí se establece un diagnóstico de acuerdo a los cinco Ejes del DSM-IV-R que le permitirá al terapeuta generar más hipótesis y sistematizar en parte la información. Los datos recogidos de todos los pasos anteriores y la aplicación de cuestionarios específicos contribuirán a construir una

evaluación confiable de cada Eje.

Eje I: Entrevista, lista de problemas, estatus mental, cuestionarios. Eje II: Entrevista, lista de problemas, cuestionarios.

Eje III: Entrevista, historia médico / psiquiátrica, interconsulta. Eje IV: Entrevista, áreas de desempeño, cuestionarios.

Eje V: Entrevista, áreas de desempeño, motivación y estilo de vida, cuestionarios.

Capítulo 11: Desarrollo de la conceptualización por Fases: primer nivel de