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La falta de evidencia, a la que ya se ha aludido reiteradamente, de eficacia diferencial entre los principales modelos psicoterapéuticos provocó toda una línea de investigación orientada a la búsqueda de los factores relacionados con el éxito o fracaso terapéutico. Apoyado en un sólido cuerpo de investigación, se puede señalar que el mejor predictor del éxito terapéutico es la calidad de la alianza terapéutica. Muy relacionados con este hallazgo se pueden señalar otros dos:

— Los casos con malos resultados en la terapia conllevan un mayor número de procesos interpersonales negativos entre terapeuta y paciente que los casos con buenos resultados. — Al buscar las razones de por qué unos terapeutas son sistemáticamente más eficaces que otros, se encuentra que la habilidad terapéutica parece ser más relevante que la escuela de terapia que siga. Dentro de la habilidad queda incluida la capacidad de desarrollar la alianza terapéutica.

El interés por la relación paciente-terapeuta no sólo no es nuevo sino que se puede decir que nace con la psicoterapia: la centralidad que da el psicoanálisis al análisis de la transferencia es una prueba de ello (con lo que este recorrido por la psicoterapia termina en su último punto haciendo referencia al primero). Posteriormente las terapias humanistas van a dar la máxima importancia a esa relación con requerimientos al terapeuta sobre su relación con el paciente tales como la consideración positiva incondicional, la empatía, la autenticidad y la congruencia. Otras escuelas han atendido menos a esta relación pero de un modo u otro han establecido lo que en cada caso parecía conveniente: relación experto-experto, guía en el aprendizaje. Además, como hemos visto en este capítulo, las llamadas terapias conductistas de tercera generación, como resultado de los potentes datos de investigación sobre la alianza terapéutica, incorporan el trabajo sobre la alianza terapéutica como componente explícito de sus propuestas.

Admitiendo la simplificación que supone, proponemos a continuación la visión de los grandes modelos de terapia de la relación terapéutica:

— Humanista: la relación es la terapia.

— Psicoanálisis: la terapia es el análisis de la relación. — Cognitiva: la relación es el marco de la terapia.

— Sistémica: la relación es un instrumento de la terapia. — Conductista: la relación es un apoyo del tratamiento.

Pasando del concepto de relación al de alianza terapéutica, éste ha sido denominado la

variable integrativa quintaesencial por algunos autores y, dada la atención que le dedican

actualmente las distintas tradiciones terapéuticas, parece que es una denominación acertada. El marco de la alianza sería que, como consecuencia de la relación concreta que se da, el paciente genera una actitud de confianza y de expectativas positivas en la capacidad del terapeuta. Una propuesta ampliamente aceptada es la de Bordin, quien describió la alianza como integrada por tres componentes independientes: tareas, objetivos y vínculo.

1. Tareas: Son las actividades concretas que el paciente debe llevar a cabo para bien del tratamiento.

2. Objetivos: Son los objetivos generales hacia los que se orienta el tratamiento.

3. Vínculo: Trata de la calidad afectiva de la relación paciente-terapeuta. Sentirse, por parte del paciente, comprendido, respetado, valorado.

Estos tres componentes se interrelacionan. La calidad del vínculo influye en la negociación de una tarea y la capacidad de negociar algún aspecto de la terapia influye, a su vez, sobre el vínculo. La investigación ha señalado que la percepción de la calidad de la alianza terapéutica por parte del paciente predice mejor el éxito o fracaso de la terapia que la percepción del terapeuta, cuando hay diferencia entre ambos. Se han desarrollado escalas, como el Working Alliance Inventory (WAI), para estudiar la alianza desde sesiones tempranas de la terapia. La atención central a las rupturas de la alianza y las estrategias terapéuticas para afrontarlas son una actual línea de desarrollo dentro de las habilidades terapéuticas. Desde esta perspectiva, la capacidad de negociación y el entendimiento de la relación terapéutica como una relación real han llevado a señalar que, en lo que se refiere al terapeuta, los aspectos técnicos y profesionales que influyen en la alianza están mediatizados por factores personales y emocionales, lo que sugiere, una vez más, la conveniencia de un trabajo terapéutico personal del terapeuta.

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