CPD localisation in the protein structure

Tal y como se ha visto, durante las últimas dos décadas se han implantado programas anti- estigma en diferentes contextos. Por su importancia, la población joven ha sido tenida en consideración en muchos de ellos. El diseño de las campañas ha sido eclético. Entre las diferentes estrategias, las más frecuentes han sido la educativa y la de contacto directo, solas o en combinación (181, 284). El contenido de los programas escolares se ha orientado fundamentalmente al abordaje del estigma frente a la enfermedad mental grave. La depresión y la esquizofrenia han sido los dos trastornos más trabajados (17). Se trata habitualmente de intervenciones relativamente cortas aunque hay constancia de programas de varios meses de duración (17, 181). Algunos como el Programa “Crazy? So What¡” (231), diseñado en un principio en formato breve, han acabado siendo integrados dentro del currículo académico.

El volumen de participantes es variable, con un tamaño muestral que se extiende desde el centenar hasta más de millar y medio (234). Algunos programas trabajan directamente con los jóvenes. Otros escogen formar al profesorado, a partir del contacto directo con personas afectadas, para que sean ellos quienes posteriormente mantengan de forma sostenida el trabajo de sensibilización en el centro educativo (282). Entre los jóvenes, el grupo objetivo más frecuentemente escogido ha sido el de estudiantes de secundaria, con edades comprendidas entre los 12 y los 18 años, aunque se han realizado intervenciones en población más joven, incluso con niños hasta de cinco años (17, 284).

Aunque se ha señalado la utilidad de este tipo de programas, los datos al respecto son ambivalentes y no puede hablarse de evidencia consistente. Importantes limitaciones a la hora de consensuar resultados son: la heterogeneidad de las intervenciones; la pobreza metodológica; la escasa presencia de ensayos clínicos randomizados; la falta de grupo control adecuado; los resultados inconsistentes o nulos; y el empleo de diferentes herramientas de evaluación.

Así se señala en una revisión sistemática, publicada en el año 2008 por Schachter et al. (181), tras analizar el efecto de cuarenta intervenciones dirigidas a estudiantes de hasta 18 años. Los autores reconocen que los datos no permiten identificar la utilidad de una determinada

111 estrategia o componente de los programas. A pesar de ello, y a tenor de los resultados obtenidos y de su nivel de evidencia, recomendaron la implementación y evaluación de nuevas intervenciones de promoción del conocimiento y prevención de la enfermedad mental. Basándose en su propia experiencia, y en el consenso de expertos, destacaban como herramienta prometedora el contacto directo, especialmente en aquellas intervenciones dirigidas a jóvenes de más edad. Además, recomendaron el uso de otros contenidos que pudieran reforzar el beneficio del contacto directo.

Tres años después, Yamaguchi et al. (285) evaluaron la eficacia de otros 40 programas anti- estigma para jóvenes. Los clasificaron en virtud a la estrategia empleada (divulgativa, contacto directo físico o en soporte audiovisual) y compararon los resultados. El contacto directo se perfila también como la clave para reducir la estigmatización, mientras que el componente divulgativo y el formato audiovisual resultaban discutibles. Como limitaciones señalaron la incapacidad de las herramientas de medida para detectar cambios reales en el comportamiento y la atenuación del efecto a largo plazo.

También en el año 2011 se publicó otra revisión, de Sakellari et al. (284), en la que analizan doce estudios dirigidos a jóvenes entre 12 y 18 años. De nuevo, se encuentra el problema de la variabilidad en el diseño y en las medidas, lo que dificulta la generalización de los resultados. De entre los estudios analizados, sólo cuatro utilizaban el contacto directo; de entre los que sólo dos realizaron medidas de seguimiento (a los seis y siete meses respectivamente). Las herramientas de evaluación empleadas eran dispares: varios estudios las diseñaron específicamente para la intervención, dos utilizaban el cuestionario de la WPA (232, 286) y otros dos el Attribution Questionnaire-Short Form for Children (234, 243). Aunque los autores no pueden extraer conclusiones globales, resaltan el hecho de que todos los programas refirieron, en mayor o menor medida, resultados positivos por lo que parece pertinente ahondar en su papel en la promoción del conocimiento hacia la enfermedad mental.

En el año 2014 Mellor (17) publicó una nueva revisión sobre la efectividad de programas anti- estigma realizados dirigidos a escolares de primaria o secundaria y realizados en el aula. Tampoco ella encontró evidencia de la eficacia de los mismos, hecho que en parte atribuye al peso de los sesgos metodológicos. Incluye diecisiete trabajos que comprenden ensayos controlados con y sin randomización, y estudios controlados pre-post. Sólo uno de los programas se diseñó como ensayo clínico randomizado (287) aunque algunos realizaron la randomización por cluster, bien a nivel de centro escolar (288) o por clase/año dentro de cada centro (236, 289, 290). Se empleó en nueve ocasiones la estrategia educativa y en 8 la de

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contacto, bien directa o indirectamente. El estudio que realizó un mayor tiempo de seguimiento lo hizo durante doce meses. Excepto en uno que comparaba intervenciones entre sí (290), el resto empleó grupo control. Este grupo no recibió intervención activa en catorce de ellos. De los que sí la recibieron, uno asistió a una charla sobre estilo de vida saludable impartida por un ponente externo (184) y un segundo recibió una ponencia sobre tabaquismo (287). Un total de cuatro programas realizaron la intervención en un centro diferente al usado para el grupo control, lo que los convierte en los únicos protegidos contra la contaminación. Todos los programas se evalúan a través de escalas auto-aplicadas, sin que ninguna de las herramientas resulte objetiva. Sólo en una ocasión (287) se recurre a la Implicit Association Test, medida de respuesta implícita con menor riesgo de sesgo, a pesar de ser también auto-aplicada. De los catorce instrumentos de evaluación diferentes utilizados, seis fueron específicamente diseñados para los programas. Para reforzar la consistencia de las intervenciones de contacto directo en dos estudios se entrenó a los presentadores de forma estructurada y se monitorizaron las sesiones para garantizar la fidelidad a los objetivos (233, 236). Cinco intervenciones mencionan haber formado a los presentadores (231, 287, 288, 290), otra lo hizo a través de un programa informático y el resto les facilitó material escrito. De los doce estudios que realizaron medidas de seguimiento, siete recogen cambios positivos. Cuatro trabajos mencionaron el poder estadístico. A pesar de que son varios los estudios que se muestran eficaces, tanto inmediatamente después de la intervención como en el seguimiento longitudinal, los resultados se ven limitados por el riesgo de sesgo. El de selección fue alto para todos excepto para los randomizados por centro escolar. Todos presentan sesgo de abandono ya que, salvo uno (289), el resto no analiza el perfil de los estudiantes que no completan el estudio. Como conclusión la autora plantea que la medición de los cambios en las diferentes variables de estigma es de calidad suficiente como para confiar en ellos. No obstante, los resultados de los programas anti-estigma en jóvenes no avalan la idea extendida en la literatura en referencia a su eficacia. Además, hasta la fecha no ha sido posible determinar qué componentes condicionan el éxito de las intervenciones. Aunque el contacto directo ha mostrado su idoneidad como estrategia, los resultados no pueden extrapolarse. El programa “‘In Our Own Voice” (IOOV) (236) no replicó los resultados obtenidos con adultos en población adolescente. Corrigan (229) sugiere que, si bien contacto se perfila como la estrategia más útil para los adultos, en jóvenes lo hace la educativa. Entre las limitaciones señaladas se incluyen: variabilidad metodológica, que complica la comparabilidad; empleo de herramientas auto- aplicadas; y alto riesgo de sesgo, tanto de selección como de abandono. Como desafío para futuras investigaciones la autora insta a resolver los problemas detectados (falta de eficacia de las intervenciones; fallo en la combinación de estrategias; o error de diseño) y propone la

113 evaluación y comparación de los contenidos de cada programa, con el fin de profundizar en el papel desempeñado por cada uno de ellos.