CHAPTER 4 : RESEARCH METHODOLOGY AND DESIGN
4.4 THE RESEARCH PROCESS
4.4.2 Data Collection and Research Instruments
Para esta investigación se seleccionaron las siguientes variables. Ver tabla 2. Al ingresar estas variables a la base de datos, se diseñó una conversión con los posibles resultados arrojados en las pruebas del cover test y fueron codificados numéricamente .Ver anexo F.
11. RESULTADOS
De los 19 niños y niñas que inicialmente participaron en la investigación se excluyeron 2 niños por inasistencia a dos días para la toma de las medidas , quedando en total una muestra evaluada de 17 (89.5%), con un promedio de edad de 9 años, ( DE = 2.6 años).
Se le evaluó la agudeza visual (AV), en VL y VP, siendo la máxima de 20/15 y la mínima de 20/50.
Tabla 2. Categorias devariables y su definición operacional
VARIABLE DEFINICION CONCEPTUAL
TIPO DE VARIABLE ESCALA DE MEDICIÓN DEFINICIÓN OPERACIONAL GENERO Se refiere biológicamente
a qué tipo de sujeto corresponde
Cualitativa Nominal Femenino o maculino
EDAD Número de años cumplidos
Cuantitativa Ordinal Años COVER UN COVER (CUC) Se refiere a la ausencia o
presencia de tropia
Cualitativa nominal No tropia Tropia COVER TEST
ALTERNANTE (CTA)
Se refiere a la dirección de la desviación ocular
Cualitativa Nominal Ortodesviación Endodesviación Exodesviación Hipodesviación Hiperdesviación PRISMA COVER TEST
(PCT)
Especifica el tipo de desviación ocular
Cualitativa Nominal Ortoforia,endoforia,exo-‐ Foria, exotropia, endotropia,
hipertropia,hipotropia y todas las posibles combinaciones de estas MEDICIÓN DE LA
DESVIACIÓN
Se refiere al valor del tipo de desviación ocular
Cuantitativa escalar Dioptrías prismáticas , dp (Δ)
Tabla 3. Valoración Del Coeficiente Kappa (Landis y Koch, 1977) COEFICIENTE KAPPA FUERZA DE CONCORDANCIA
0,00 -‐ 0,20 Pobre 0,21 -‐ 0,40 Leve o débil 0,41 -‐ 0,60 Moderada
0,61 -‐ 0,80 Considerable o Buena 0,81 -‐ 1,00 Casi perfecta o Muy Buena Fuente. Landis y Koch (Cortés-‐reyes, Rubio-‐romero, & Gaita-‐duarte, 2010)
La distribución por género fue el 24 % femenino (4) y el 76 % masculino (13).
Teniendo en cuenta el resultado de la alineación ocular encontrada se organizaron tres grupos: ortoforia con endoforia con y endotropia se clasificaron para VP y VL, para facilitar el análisis de los cálculos estadísticos con ANOVA. En total hubo 102 observaciones realizadas, de las cuales 81 fueron ortoforia, 9 endoforias y 12 endotropia, para determinar la precisión intermedia de la prueba (análisis de varianza ANOVA) en Excel 2010, mostrando resultados de r (repetibilidad), R (reproducibilidad), desviación estándar (D.E)
Para la concordancia intra-observador e inter-observador, se aplicó el índice kappa (IK), para hallar el grado de acuerdo, con intervalo de confianza (IC) del 95%; dichos resultados se ven reflejados en las tablas 4 , 5 y 6.
La Concordancia intra-observador 1 (investigador) e intra-observador 2 (experto) en CUC en VL y en VP fue muy buena, con IK de 1,0, presentaron un porcentaje de acuerdo de 100%, ver tabla 4.
La concordancia intra-observador 1(investigador) de CTA y PCT en VL fue buena, con IK de 0,63 y 1,00 ,encontrando diferencias entre las tomas, con porcentaje de acuerdo entre 63% y 100%. El CTA en VP reflejó una concordancia promedio moderada diferente en los días 1, 2 y 3 (IK de 0,32, 0,43 y 0,77), y un mejor resultado al realizar el PCT con un promedio bueno (IK de 0,33 y 0,77 y 0,77) ver en tabla 4 y 5.
La concordancia intraobservador 2 (experto-gold standard) de CTA y PCT en VL fue muy buena con IK de 1,0 y porcentaje de acuerdo de 100%. En VP en promedio el resultado fue muy bueno (IK de 0,77, 0,77 y 1,00) entre las tomas de los días 1, 2 y 3 con un muy buen porcentaje de acuerdo. Corroborando que fue mejor en VL que VP. Ver tabla 4 y 5.
Tabla 4. Concordancia Intra-Observador 1 (Investigador) e Intra-Observador 2 (Experto) Pruebas CUC y CTA en VL y VP con Índice Kappa (IK)
OBSERVACIONES
INTRAOBSERVADOR 1 IK IC 95% CONCORDANCIA FUERZA DE
OBSERVACIONES INTRAOBSERVADOR 2 IK IC 95% FUERZA DE CONCORDANCIA CUC VL
Toma1-‐Toma 2 1,000 1,000 , 1000 Muy buena Toma1-‐Toma 2 1,000 1,000 , 1000 Muy buena
Toma 1-‐Toma 3 1,000 1,000 , 1000 Muy buena Toma 1-‐Toma 3 1,000 1,000 , 1000 Muy buena
Toma 2-‐Toma3 1,000 1,000 , 1000 Muy buena Toma 2-‐Toma 3 1,000 1,000 , 1000 Muy buena
CUC VP
Toma1-‐Toma 2 1,000 1,000 , 1000 Muy buena Toma1-‐Toma 2 1,000 1,000 , 1000 Muy buena
Toma 1-‐Toma 3 1,000 1,000 ,
1000 Muy buena Toma 1-‐Toma 3 1,000
1,000 ,
1000 Muy buena
Toma 2-‐Toma 3 1,000 1,000 ,
1000 Muy buena Toma 2-‐Toma3 1,000
1,000 , 1000 Muy buena CTA VL Toma1-‐Toma 2 0,638 -‐0,049, 1,326 buena Toma1-‐Toma 2 1,000 1,000 , 1000 Muy buena Toma1-‐Toma 3 0,638 -‐0,049,
1,326 buena Toma1-‐ Toma 3 1,000
1,000 ,
1000 Muy buena
Toma 2-‐Toma 3 1,000 1,000 , 1000 Muy buena Toma 2-‐Toma 3 1,000 1,000 , 1000 Muy buena
CTA VP
Toma1-‐Toma2 0,32 Leve o débil Toma1-‐Toma 2 0,773 Buena
Toma 1-‐Toma 3 0,773 buena Toma1-‐Toma 3 0,773 Buena
Toma 2-‐Toma3 0,433 -‐0,304, 1,171 Moderada Toma 2-‐Toma 3 1,000 1,000, 1,000 Muy buena
Fuente:autor
En la prueba CTA en VL la concordancia inter-observador fue en promedio fue buena ( IK de 0,76) en las tomas de los tres días. El PCT mostró una mejor concordancia (IK=0,64,
1,00 y 1,00) en los tres días respectivamente, con fuerza de concordancia muy buena. El comportamiento de la concordancia de CTA y PCT en VP fue similar, ( IK de 0,45, 0,63 1,00) en los tres días con promedio 0,88 equivalente a muy buena fuerza de concordancia. Los resultados muestran mejor concordancia inter-observador mejor en VL que en VP. Ver tabla 6.
La correlación cuantitativa intra-observador 1 (investigador) con el PCT en VL fue buena en los tres días (TK= 0,71, 0,71 y 1,0 p < 0,05). En VP se encontró en promedio una fuerza de acuerdo moderado en los dias 1 y 2 (TK 0,42, p > 0,05) y muy buena en el tercer dia (TK de 0,82, p < 0,05) .Ver tabla 7.
La correlación intra-observador 2 (experto) de PCT en VL y VP fue en promedio muy buena en todas las mediciones (TK 1,0 y 0,8 p < 0,05). Ver tablas 7.
La correlación inter-observador de PCT en VL en promedio fue muy buena (TK 0,71, 1,00 y 1,00 p < 0,005); en VP los valores variaron en los tres días, evidenciando una buena fuerza de acuerdo entre buena, moderada y muy buena, con p ≤ 0,05.
Por lo tanto, se puede demostrar que hubo una buena correlación inter-observador de la prueba del CT con el coeficiente de correlación Tau b Kendall, siendo mejor en visión lejana que en visión próxima (p ≤ 0,05).Ver tabla 8
Para poder determinar la precisión de la prueba, se realizó un análisis de varianza ANOVA en Excel 2010. Fue usado para comparar las medidas entre los grupos orto,
endoforia y endotropia para VL y VP, determinando la precisión intermedia de la prueba mediante la repetibilidad (r) y reproducibilidad (R), desviación estándar (DE), distribución F y F crítico.
En el grupo de ortoforia el análisis de varianza no tuvo error (r y R =cero) para VL y VP, en las medidas de los dos examinadores, lo cual muestra que no hay variabilidad para la prueba y es 100% repetible y reproducible con una excelente precisión intermedia.
Para el grupo de las endoforias VL, la repetibilidad y reproducibilidad fueron excelentes (r = 0,18 y R= 0,18 DE 0,12), ANOVA mostró F =1 y el F crítico =4,23 con buena precisión del método.
El grupo endoforia VP, muestró (r=1,758 y R=1,836, DE 1,8) consideradas como buenas, ANOVA con F= 2,26 y F crítico = 4,23 mostrando una buena precisión. El grupo de endotropia VL también mostró buena precisión (r= 2,76 y R= 3,0 , ± DE 2,6 la del experto DE 2,9). En los tres grupos (orto, endoforia y endotropia) la diferencia de los valores de r y R fueron inferiores al 10%, por lo tanto los resultados son considerados con buena precisión intermedia.
Tabla 5. Concordancia Intra-Observador 1 (Investigador) e Intra-Observador 2 (Experto) Prueba PCT en VL y VP con IK
OBSERVACIONES INTRAOBSERVADOR 1 IK IC95% FUERZA DE CONCOR-‐ DANCIA OBSERVACIONES
INTRAOBSERVADOR2 IK IC95%
FUERZA DE CONCOR-‐ DANCIA
PCT VL
Toma1 -‐Toma 2 0,646 buena Toma1 -‐Toma1 2 1,000
1,000,
1,000 buena Toma2 -‐Toma3 0,646 buena Toma2 -‐Toma3 1,000
1,000,
1,000 Muy buena
Toma2-‐Toma3 1,000 1,000, 1,000 Muy buena Toma2-‐Toma3 1,000
1,000, 1,000 Muy buena PCT VP
TToma1 -‐Toma 2 0,338 Leve o débil
Toma1 -‐Toma1 2 0,779 buena
Toma2 -‐Toma3 0,779
buena
Toma2 -‐Toma3 0,779 buena
Toma2-‐Toma3 0,779 buena Toma2-‐Toma3 1,000 Muy buena
Fuente: autor
Tabla 6. Concordancia Inter-Observador Pruebas CUC , CTA , PCT en VL y VP con IK OBSERVACIONES INTER-‐ EXAMINADOR INDICE KAPPA (IK) IC
95% CONCORDANCIA FUERZA DE
OBSERVACIONES INTER-‐ EXAMINADOR INDICE KAPPA (IK) IC 95% FUERZA DE CONCORDANCIA CUC VL CUC VP Toma1 Ob 1-‐
Toma1 Ob 2 1 1,000 , 1000 Muy buena Toma1 Ob 1-‐Toma1 Ob 2 1 1,000 , 1000 Muy buena Toma2 Ob 1-‐ Toma2 Ob 2 1 1,000 , 1000 Muy buena Toma2 Ob 1-‐ Toma2 Ob 2 1 1,000 , 1000 Muy buena Toma3 Ob 1-‐
Toma3 Ob 2 1 1,000 , 1000 Muy buena Toma3 Ob 1-‐Toma3 Ob 2 1 1,000 , 1000 Muy buena
CTA VL CTA VP
Toma1 Ob 1-‐
Toma1 Ob 2 0,642 -‐0,042 1,325 buena Toma1 Ob 1-‐Toma1 Ob 2 0,631
-‐0,049,
1,326 buena
Toma2 Ob 1-‐
Toma2 Ob 2 0,64 -‐0,046 1,326 buena Toma2 Ob 1-‐Toma2 Ob 2 0,452 -‐-‐0,304, 1,171 moderada Toma3 Ob 1-‐
Toma3 Ob 2 0,64 -‐0,046 1,326 buena Toma3 Ob 1-‐Toma3 Ob 2 1 1,000, 1,000 Muy buena
PCT VL PCT VP
Toma1 Ob 1-‐
Toma1 Ob 2 0,648 -‐0,046 1,326 buena Toma1 Ob 1-‐Toma1 Ob 2 0,631
-‐0,049,
1,326 buena
Toma2 Ob 1-‐
Toma2 Ob 2 1 1,000, 1,000 Muy buena Toma2 Ob 1-‐Toma2 Ob 2 0,452
-‐0,304,
1,171 -‐
moderada Toma3 Ob 1-‐
Toma3 Ob 2 1 1,000, 1,000 Muy buena Toma3 Ob 1-‐Toma3 Ob 2 1 1,000, 1,000 Muy buena Fuente:autor
Tabla 7. Correlación Intra-Observador 1, e Intra-Observador 2 Prueba PCT VL y VP. Coeficiente de Correlación Tau b Kendall (TK)
OBSERVACIONES INTRAOBSERVADOR 1 COEFICIENTE CORRELACIÓN TAU B KENDALL FUERZA DE ACUERDO SIGNIFIICAN-‐ CIA OBSERVACIONES INTRAOBSERVA-‐ DOR 2 COEFICIENTE CORRELACIÓN TAU B KENDALL FUERZA DE ACUERDO SIGNIFICAN-‐ CIA MEDICIÓN PCT V.L. (TK) MEDICIÓN PCT V.L. (TK) p Toma1 vs toma
2 0, 718 Buena 0,004 Toma1 vs toma 2 1 Muy buena 0 Toma 1 vs toma 3 0,718 Buena 0,004 Toma 1 vs toma 3 1 Muy buena 0 Toma 2 vs toma 3 1 Muy buena 0 Toma 2 vs toma 3 1 Muy buena 0 MEDICIÓN PCT V.P. MEDICIÓN PCT V.P. Toma1 vs toma 2 0, 428 Moderada 0,074 Toma1 vs toma 2 0,83 Muy Buena 0,001 Toma 1 vs toma
3 0,828 Muy buena 0,001 Toma 1 vs toma 3 0,83 Muy Buena 0,001 Toma 2 vs toma
3 0,484 Moderada 0,046 Toma 2 vs toma 3 1 Muy buena 0
Fuente:autor
Tabla 8. Correlación Inter-Observador Prueba PCT en V.L y VP con Coeficiente de Correlación Tau b Kendall (TK)
OBSERVACIONES INTERAOBSERVADOR 1 Y 2 .MEDICIÓN PCT V.L. COEFICIENTE CORRELACIÓN TAU B KENDALL FUERZA DE ACUER-‐ DO SIGNIFICAN CIA ( p) OBSERVACIONES INTERAOBSERVADOR 1 Y 2 .MEDICIÓN PCT V.P. COEFICIENTE CORRELACIÓN TAU B KENDALL FUERZA DE ACUERDO SIGNIFICANCIA (p) Toma1 Ob1 vs
toma1 Ob2 0,717 Buena 0,002 Toma1 Ob1 vs toma1 Ob2 0,667 Buena 0,003 Toma2 Ob1 vs
toma3 Ob2 1 Muy Buena 0 Toma2 Ob1 vs toma2 Ob2 0,484
Modera-‐
da 0,005 Toma3 Ob1vs
toma3 Ob2 1 Muy buena 0 Toma3 Ob1 vs toma3 Ob3 1 Muy buena 0
Fuente: autor
Tabla 9. Precisión intermedia del cover test . Repetibilidad (r) Y Reproducibilidad(R) en la medición PCT con Análisis de Varianza (ANOVA) por grupos -‐interobservador.
GRUPO D.E. F crítico F r R E VL 0,12 4,23 1 0,18 0,18 E VP 1,8 4,23 2,26 1,75 1,83 ETI VL 2,6 7,71 0,39 2,76 3,0 ETI VP 4,46 7,71 0,94 4,61 4,76
Fuente: autor
12. DISCUSIÓN
Para poder resolver el alcance propuesto en el trabajo de estandarización de la prueba de cover test, fue necesario plantear un protocolo de la misma basado en referentes teóricos, investigativos y de experticia por consenso. Como resultado se obtuvo un protocolo que involucró en la nominación ¨cover test ¨ a las técnicas de CUC, CTA Y PCT, lo cual contribuyó a una mayor facilidad de comprensión e interpretación del mismo para su correcta aplicación.
Las principales diferencias con protocolos planteados y publicados en trabajos como Vision in prescholers study ophthalmology (VIP 2004), Multi-ethnic pediatric eye diseasse (MEDEPS 2008), Pediatric eye disease investigater Group (PEDIG 2003) radicaron en un claro y conciso alistamiento que involucró sistemas métricos calibrados, mantenimiento de los materiales previamente, descripción detallada de los objetos de fijación a utilizar, iluminación del consultorio e instrucciones para la anotación en los formatos de consignación de datos.
El paso a paso del protocolo de cover test REISVO incluyó las especificaciones con detalle tales como: línea de agudeza visual correspondiente para el procedimiento,
objetos de fijación a emplear en lejos y en cerca, la forma de anotación y de interpretación con ejemplos claros en cada técnica del cover test. Todo ello, se traduce en la entrega como parte del resultado de esta investigación, de un protocolo claro y detallado que se puede interpretar y aplicar por profesionales que quieran acceder a él ya sea con fines clínicos o de investigación.
Dentro de la estandarización del protocolo mencionado, se halló una concordancia IK (índice Kappa) intra e inter observador buena lo que infiere su intercambiabilidad. Resultados similares encontraron Pascucci, y colaboradores (2004) quienes realizaron la técnica del cover test (CUC) para detectar presencia o ausencia de estrabismo en una prueba de tamizaje. Este resultado puede ser dado porque en primera instancia es una técnica que se basa en una escogencia dicotómica de lo que se observa (tropia, no tropia) lo cual facilita su interpretación. Como segunda medida al mantener al niño atento en el estímulo de fijación mediante las palabras o frases (“mira si esa manzana tiene un gusanito, cambio de color?”) que los examinadores emplearon siguiendo la “Nota” del protocolo, permite que se controle de mejor manera la fijación, base sobre la cual trabaja la técnica. También los estímulos de fijación (letra, figura y número) a diferencia de la descripción publicada en protocolos empleados en otros trabajos (Vision in prescholers study ophthalmology (VIP 2004), Multi-ethnic pediatric eye diseasse (MEDEPS 2008), Pediatric eye disease investigater Group (PEDIG 2003) fueron ubicados en una paleta en sentido vertical, de arriba hacia abajo lo cual facilitó mantener la concentración del niño y por ende el enfoque visual que se exigía en la prueba. De igual forma, es importante
señalar que la excelente concordancia hallada con el CUC, se puede explicar por la ausencia de pacientes con ángulos bajos en el estudio ya que en esos casos, pueden pasar desapercibidos con el CUC, haciendo necesario incluso, el empleo de otras técnicas (Griffin & Grishan 2002).
En cuanto a la concordancia inter observador en el CTA y PCT cualitativo, el resultado fue inferior al CUC en visión lejana y en visión próxima (buena, modera y muy buena de las tres medidas), no obstante se considera buena. Esto se pudo reflejar debido a que la acomodación es uno de los factores que a menudo es la causa de los cambios en los resultados del examen motor (Thomas y cols 1996).
Los Resultados de correlación inter observador PCT con coeficiente de correlación interclase (CCI) reportados por Holmes y cols (2008) con fuerza de acuerdo muy buena , con rangos entre (0,94 a 0,96) en VL y VP , fue realizada en pacientes con estrabismos altos entre los 16 y 81 años , con estrabismos hasta 50 dp y por dos expertos ; Rainey y cols (1998) con las mismas pruebas estadísticas encontraron correlación de 0,76 con fuerza de acuerdo buena, en pacientes adultos entre 22 y 40 años con forias pequeñas , y empleando PCT por dos optómetras expertos.
En este estudio la correlación inter observador PCT con Tau b Kendall , descritos en la
tabla 8 muestran en promedio resultados ligeramente inferiores para VP , observandose
variaciones entre 0,48 a 1,00 , reportando fuerza de acuerdo entre moderada y muy buena y en VL hay buena correlación con variaciones entre las medidas entre 0,71 a 1,00.
. La diferencia puede darse debido a que ellos incluyeron específicamente sujetos con forias que llevaban su corrección óptica y con edades adultas en las que normalmente hay mayor colaboración. En contraste la correlación inter observadora hallada por Hrynchak P y cols. (2010) enuncia una diferencia estadísticamente significativa en visión próxima probablemente en razón al empleo en su estudio de una cartilla de visión próxima (40 cm) fijando la letra E de Snell, dependiendo de la A.V. de cada sujeto, con edades entre 20 y 40 años; en el presente estudio se empleó un fijador con letras, números o símbolos colocados verticalmente, diseñados con A.V. 20/20 a 20/200 , ver figura 2.
Los análisis generales de repetibilidad y reproducibilidad de la prueba se hallaron de forma general involucrando los resultados de las mismas intra e inter observador. De tal forma, en el grupo de endoforia (r 1,75 y R 1,83) y endotropia (VP= con (r 4,61 y R 4,76; VL= r 2,76 R 3,0) la repetibilidad se considera buena. Dichos resultados están en consonancia con el estudio reportado por Johns y cols (2004) en el cual al determinar la repetibilidad del CT empleando el mismo punto de neutralización arrojaba ausencia de diferencias estadísticamente significativas y mejor repetibilidad de la prueba, procedimiento análogo al empleado en el protocolo REISVO. Mientras que cuando empleaban puntos diferentes de neutralización, la repetibilidad era menor con diferencias estadísticamente significativas. En consecuencia, se puede decir que hay una buena precisión de la prueba del CT bajo las condiciones del protocolo empleado, que le da el aval para ser aplicada por diferentes examinadores bajo las mismas condiciones.
13. CONCLUSIONES
La investigación demostró que la prueba del CT tiene una buena concordancia inter- observador en VL y VP, obteniendo con el CUC la más alta fuerza de concordancia, seguido del CTA y PCT que reportaron un mejor acuerdo en visión lejana que en visión próxima.
La repetibilidad de la prueba CT fue excelente para los casos orto y muy buena para endoforia lejos y cerca, mientras tanto en endotropia fue moderada.
La reproducibilidad fue muy buena, siendo mejor en los casos orto y endoforia lejos y cerca.
La precisión intermedia de la prueba del cover test fue buena, determinando que es repetible y reproducible.
14. RECOMENDACIONES
La prueba piloto del cover test cumplió los requerimientos y pasó a ser una técnica estandarizada, pero se sugiere para el Proyecto macro REISVO hacerle algunas correcciones de procedimiento:
10. A pesar de que la precisión de la prueba demostró ser buena con el protocolo
aplicado en condiciones habituales del paciente, se sugiere el empleo de corrección óptica por cuanto en el grupo estudiado solamente participó un niño con
astigmatismo hipermetrópico alto que es el defecto que más genera cambios acomodativos.
11. Manejar las mediciones de la prueba en días discontinuos no mayores a 8 días
para controlar factor de cansancio del niño.
12. Especificar por escrito la estimulación verbal que las dos examinadoras emplearon
en la ejecución de la prueba.
13. Difundir y aplicar el protocolo REISVO del cover test que se desarrolló en esta
investigación que permita unificar procedimientos para poder diagnosticar, manejar y controlar eficientemente alteraciones de la binocularidad, por cuanto demostró ser confiable.
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