Data Reduction & Morphological Filtering

Objetivo: Realizar el diagnóstico neuropsicológico de la memoria en los pacientes con intervención cardíaco-quirúrgica, sometidos a CEC.

Descripción de la muestra:

Tipo de Muestreo: muestreo intencional.

Criterios de selección de la muestra. Criterios de Inclusión:

 Encontrarse hospitalizado en la sala de Cuidados Progresivos del Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Santa Clara en el momento de la investigación.

 Haber sido sometido al procedimiento de CEC.

 Encontrarse en el rango de edad de los 30-65 años.

 Sin indicios de trastornos psíquicos anteriores y/o trastornos del intelecto.

 Ofrecer su Consentimiento Informado para participar en la investigación.

Criterios de Exclusión:

 No encontrarse hospitalizado en la sala de Cuidados Progresivos del Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Santa Clara en el momento de la investigación.

 No haber sido sometido al procedimiento de CEC.

 No encontrarse en el rango de edad establecido.

 Presentar algún trastorno psíquico anterior y/o trastorno del intelecto.

 No ofrecer su Consentimiento Informado para participar en la investigación.

Criterio de salida:

 Presentar complicaciones clínicas propias de la enfermedad cardiovascular o de los procedimientos intrahospitalarios, que le imposibiliten al paciente continuar en la investigación.

Siendo así, la muestra quedó conformada por 30 pacientes pertenecientes a la sala de Cuidados Progresivos del Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Santa Clara. Los mismos padecen de enfermedades valvulares y/o coronarias, por lo cual han sido sometidos al procedimiento de circulación extracorpórea (CEC) durante las intervenciones quirúrgicas. Dado que las principales quejas de los pacientes giraron en torno al proceso de memoria, y apoyados en intervenciones previamente desarrolladas, se previó que existiesen afectaciones en dicho proceso.

Procedimientos éticos.

El ajuste al Código de Ética del Psicólogo, estuvo presente en cada sesión de trabajo. De este modo a cada paciente se le presentó el Consentimiento Informado: documento que avaló su participación voluntaria en la investigación. En el mismo se explicitan los criterios de confidencialidad y anonimato, conjuntamente con el uso de la información para fines estrictamente científicos (Ver anexo 1).

Técnicas diagnósticas empleadas.

 Revisión de la Documentos Oficiales (Historia Clínica).

Objetivo: Obtener datos de interés para la investigación, acerca del cuadro clínico del paciente y sus

principales características.

 Entrevista psicológica semiestructurada al clínico de la sala (Ver anexo 2).

Objetivos:

1. Profundizar en las características generales de los cuadros cardiovasculares y de los procedimientos intrahospitalarios.

2. Triangular la información obtenida con la revisión de la Historia Clínica.

 Entrevista psicológica semiestructurada al psicólogo de la sala (Ver anexo 3).

Objetivos:

1. Determinar las principales actitudes de pacientes y familiares ante la enfermedad. 2. Determinar los principales daños a nivel psicológico.

 Entrevista psicológica semiestructurada al paciente (Ver anexo 4).

Objetivo: Profundizar en las vivencias del paciente intervenido, asociadas a su cuadro clínico.

 Entrevista psicológica semiestructurada al familiar (Ver anexo 5).

Objetivo: Profundizar en la repercusión en el cuidador directo, del cuadro clínico que atraviesa su

familiar.

 Test Multivariado de Memoria, del Dr. C. Luis Felipe Herrera (Ver anexo 6).

Objetivo: Explorar la memoria inmediata, mediata e involuntaria, como principales modalidades

dentro del proceso mnésico.

Objetivo:Evaluar el recuerdo sensorial inmediato, mediante la retención de series de dígitos (memoria ecoica).

 Test de Denominación de Imágenes, de la Batería de Exploración Neuropsicológica de José Peña

Casanova (Ver anexo 8).

Objetivo:Explorar la memoria mediata mediante el empleo de imágenes.

Descripción de las técnicas de evaluación.

 Revisión de la Documentos Oficiales (Historia Clínica).

A consideración de Socarrás en el año 2011, el llevar a cabo una investigación neuropsicológica de manera correcta, debe iniciarse con la revisión de la Historia Clínica, tomando como punto de partida el principio que estipula el carácter de documento psicológico y no solamente médico, que poseen las mismas. Las concepciones más avanzadas estiman que es el documento de mayor importancia en la gestión médico-asistencial, que refleja en forma sistemática, los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de las personas (Broche & Herrera, 2011).

La Historia Clínica recoge una visión retrospectiva de la vida del sujeto cuando queda confeccionada con rigor y cuando resume cuidadosamente su historia personal, revelando información sobre fenómenos psicológicos, posibles causas de las alteraciones, la evolución del paciente y aquellos rasgos de su personalidad que resulten significativos por su carácter patologizante (Socarrás, 2011).

Se empleó en la presente investigación con el objetivo de acceder a la información relevante acerca del desarrollo de la patología cardíaca en el paciente, los factores de riesgo directamente relacionados, así como la personalidad premórbida del paciente y sus antecedentes patológicos personales y familiares. Resultaba medular conocer si el paciente presentaba algún otro cuadro psicopatológico concomitante que invalidase su participación en la investigación.

 Test Multivariado de Memoria del Dr. C. Luis Felipe Herrera.

Esta técnica fue creada por L. F. Herrera (1990 – 1994). Desde el punto de vista teórico parte de los postulados de L. S. Vigotsky, A. R. Luria y F. Klix, sobre el carácter activo de la memoria humana. La prueba tiene dos variantes una para adultos y otra para niños. En este caso se utilizó la variante de adultos que contempla tres series.

La primera serie permite la exploración del recuerdo inmediato de palabras sencillas y conocidas; la segunda permite el análisis de la memoria mediata e incluye 15 palabras estímulos y 20 tarjetas con representaciones de objetos animados e inanimados y la tercera serie incluye la reproducción gráfica de las representaciones ofrecidas en las tarjetas de la serie anterior y responder a 5 preguntas que permiten

indagar sobre la memoria involuntaria partiendo del contenido de las tarjetas empleadas en la segunda serie.

Instrucciones.

Serie 1. Se le dice a la persona: “Se le va a ofrecer una serie de 10 palabras para que usted trata de memorizarla. Escuche y este bien atento pues posteriormente debe reproducir todas las que logre recordar cuando se le pregunte”. Al finalizar de ofrecerle las palabras estímulos se le pide al sujeto su reproducción y se anota en el protocolo si es correcto o incorrecto lo que dice.

Serie 2. Se le dice a la persona: “Ahora le ofreceremos 15 palabras, pero cada vez que usted escuche una tiene la posibilidad de seleccionar una de las 20 representaciones que están en las tarjetas situadas en frente que le facilite el recuerdo. Cuando usted realice la selección y aparte la tarjeta debe decirnos por qué hizo la elección”. Es necesario que el experimentador separe las tarjetas en el mismo orden que el sujeto las separó. Posteriormente se le pregunta cuales fueron las palabras que se le dieron de estímulos. Tanto el argumento ofrecido en la selección de la tarjeta como la respuesta en relación con el estímulo se ponen en el protocolo. Posteriormente se pasa a la aplicación de la serie número 3.

Serie 3. Se le dice a la persona que va a realizar la prueba: “Ahora debes dibujar las figuras que usted recuerde de las láminas presentadas anteriormente para que le ayudaran a recordar. No interesa la calidad del dibujo, lo que importa es el nombre en cada caso”. No se limita el tiempo y se le entrega una hoja de papel y un lápiz para realizar la tarea. Luego se le realizan las siguientes preguntas.

1. ¿De que color es la pelota que usted observó hace un rato?

2. ¿De que color es el cabo del cuchillo que usted observó en una de las tarjetas? 3. ¿El niño que aparece en una de las tarjetas se encontraba riéndose o serio? 4. ¿El reloj que usted pudo apreciar, es de pared, de pulsera o de mesa? 5. ¿De que color es la regadera?

Registro de datos.

La información de cada una de las series se lleva al protocolo correspondiente. La información obtenida es valorada cualitativa y cuantitativamente. En la valoración cuantitativa se ofrece un punto por cada respuesta correcta en cada ítems de las tres series. Al evaluar los resultados se consideran los tipos de contaminaciones posibles y sí la contaminación es semántica se otorga 0.5 puntos sí es típica o fonemática no se otorgan puntos.

 Contaminación típica: fue descrita por A. R. Luria, es la inclusión de respuestas ajenas o pertenecientes a series anteriores. Lo más común es que incluyan palabras que no se ofrecieron, por tanto son respuestas erróneas y no se otorgan puntos.

 Contaminación semántica: es cuando el sujeto que realiza la prueba no reproduce correctamente el

estímulo que se le ofreció pero en su lugar menciona un sinónimo. Ejemplo por fuego dice candela, por valiente guapo, por campesino guajiro, carro por auto, por montaña loma o por escuela colegio. Aquí se otorga la mitad del punto, es decir 0.5 puntos.

 Contaminación fonemática: es cuando se confunden los fonemas y la reproducción responde a ello, es

decir se ofrece un término fonemáticamente cercano al estímulo ofrecido. Por ejemplo pato por gato, en estos casos no se ofrece puntuación alguna.

En general la puntuación por series se distribuye de la siguiente forma:

En la primera serie se otorga un punto por cada respuesta correcta, para un máximo de 10 puntos con un valor promedio de 5 a 7.

En la segunda serie se otorga un punto por cada respuesta correcta con un máximo de 15 puntos y un valor promedio de 9 a 10 puntos.

En la tercera serie se otorga un punto por cada respuesta correcta en la reproducción de figuras al dibujarla y al categorizar correctamente las mismas se le ofrecen otro punto. De igual manera se ofrece un punto por cada respuesta correcta en las interrogantes, teniendo como máximo 45 puntos y un valor promedio de 28 a 30 puntos. El máximo de calificación de la técnica es de 70 puntos. Se establecieron las siguientes categorías según el puntaje obtenido.

Categorías Calificación en puntos.

Muy buena memoria (MB) 70 – 55

Buena memoria (B) 54 - 39

Dificultades en la memoria (R) 38 - 23

Marcadas dificultades en la memoria (M) 22 o menos.

Valor de las puntuaciones:

Serie 1: 1-4 (muy bajo); 5-7 (normal); 8-10 (muy bien). Serie 2: 1-8 (muy bajo); 9-10 (normal); 11-15 (muy bien).

Serie 3: 1-27 (muy bajo); 28-30 (normal); 31.45 (muy bien).

 Subtest Dígitos de la Escala Weschler para Adultos.

Nombre original: Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS). Nombre en la adaptación española: Escala de Inteligencia de Weschler para Adultos. Autor: David Weschler.

La escala cuenta con una serie de test verbales y otra serie de test manipulativos. El subtest que fue utilizado en la presente fase diagnóstica, pertenece a las escalas de test verbales. Dígitos cuenta con dos series: una en orden directo y otra en orden inverso, las cuales cuentan a su vez con dos ensayos respectivamente, que en dependencia de las posibilidades del sujeto para desenvolverse en el primero, se decide si se pasa o no al segundo. La primera serie pide al sujeto la memorización de una serie de números y acaba en la última serie correctamente reproducida. La segunda serie posee la misma solicitud, pero en este caso se repiten los dígitos comenzando por el último dicho por el entrevistador. Ambas culminan después de fallar en los dos ensayos de una cualquiera de las dos series. El objetivo es analizar la calidad de la fijación de la huella mnémica, además de evidenciar el estado de la memoria sensorial a corto plazo, conjuntamente con los mecanismos de evocación y retención.

La puntuación es igual al número de dígitos de la serie más larga repetida sin error. A saber: Orden directo (OD) = 9 puntos.

Orden inverso (OI) =8 puntos.

Puntuación total de la prueba = 17 puntos (sumatoria de OD y OI). Valor de las puntuaciones:

Orden directo (OD): 1-4 (bajo); 5-7 (normal); 8-9 (alto). Orden inverso (OI): 1-3 (bajo); 4-5 (normal); 6-8 (alto). Total: 1-9 (bajo); 10-14 (normal); 15-17 (alto).

 Test de Denominación de Imágenes de la Batería de Exploración Neuropsicológica de José Peña

Casanova.

El subtest de Denominación de Imágenes que se empleó en el presente estudio, pertenece a la Batería de Exploración Neuropsicológica propuesta por José Peña Casanova. Su objetivo es la evaluación de la retención mnémica inmediata conjuntamente con la evocación desde la memoria a largo plazo y la

intervención activa de la memoria visual. Incluye el proceso de reconocimiento de objetos comunes, en el cual la memoria juega un rol fundamental.

La Escala de Exploración Neuropsicológica de la Demencia de José Peña Casanova en su totalidad, puede ser considerada como una adaptación de los procedimientos diagnósticos utilizados por A. R. Luria; se trata de una Guía General de Evaluación Neuropsicológica, y no de una prueba formal que pretende evaluar el funcionamiento cerebral básico de los procesos psíquicos fundamentales.

La Escala parte de los presupuestos teóricos de A.R. Luria, considerando la evaluación neuropsicológica como un proceso difícil y complejo, y lo diferencia de la exploración testológica. Incluye la evaluación del recuerdo inmediato mediante la retención de palabras, el recuerdo diferido tras un tiempo prudencial luego de la repetición, la retención de dígitos, la retención de palabras inventadas o “logotomos”, además del test de denominación de imágenes y un test de evocación categorial. Presenta un test de comprensión verbal, un test de lectura, un test de comprensión lectora, el test de praxis constructiva, el de semejanzas, aquel que evalúa la formación de conceptos y categorías y el Minimental Test de Folstein. De ellos, se utiliza en la fase diagnóstica, el Test de Denominación de Imágenes.

Valor de las puntuaciones:

1-3 (bajo); 4-5 (normal); 6-7 (alto).

 Entrevista Psicológica Semiestructurada.

La entrevista psicológica, a decir de Davinson y Neale en el año 2000, es una de las técnicas más antiguas y eficaces de la Psicología, debido a las amplias posibilidades de acercamiento al paciente, profundización e improvisación de acuerdo a la tarea clínica u objetivo que perseguimos con ella. Está comprobada su utilidad en el área clínica por permitir profundizar en aspectos vivenciales y manifestaciones psicopatológicas. Además tiene diferentes niveles de estructuración y puede ajustarse a las características evolutivas de los sujetos (Socarrás, 2011).

Se trata de una situación interpersonal estructurada mediante el lenguaje, que deviene una especie de conversación planificada entre las personas, con el fin de dar o recibir alguna información o intercambiar criterios y opiniones. Su importancia está dada por la riqueza de datos que ofrece, por su flexibilidad y su eficiencia en una interacción natural rostro a rostro (Roca, 2004).

Todos los aspectos de la conversación preliminar tienen por objeto esclarecer la presencia de síntomas en lesiones locales en el paciente y pueden indicar defectos cuya calificación debe ser tema de una investigación objetiva posterior (Luria, 1982).

La entrevista se acompaña en todo momento de la observación general, focalizando aspectos esenciales como: fisonomía, mímica, lenguaje, espontaneidad general -en el caso del paciente-, repeticiones o ecolalia, tendencia a la ecopraxia, languidez, extenualidad, fenómenos de euforia, inexpresión emocional, rigidez, cambios en el tono emocional y amplitud de las respuestas (Socarrás, 2011).

En nuestra investigación, el uso de la entrevista psicológica revistió gran importancia dado su empleo como trianguladora de información por excelencia, ya fuese de la información obtenida mediante la Historia Clínica, o la validación de datos aportados desde el médico de cabecera, el paciente y su cuidador directo. Siendo así, las entrevistas se redactaron sobre la base de indicadores flexibles que permitiesen intercalar preguntas para ahondar en ciertos temas que podían no haber sido esclarecidos.

Procesamiento de los datos obtenidos.

Se procesó de igual manera tanto con la muestra de pacientes, como con la muestra compuesta por los especialistas que validaron la propuesta. Se llevó a cabo mediante el empleo del paquete estadístico SPSS para Windows 11.5.1, específicamente apoyándonos en las tablas de frecuencias y los estadígrafos descriptivos. El procesamiento se realizó en una Personal Computer, P-4, IBM, 3G, con 1G de RAM.

Etapa 3: Elaboración del Programa de Rehabilitación Neuropsicológica para activar los procesos