Data Types

Como se puede observar la sensibilidad de las pruebas en evaluación, determinada por el patrón de oro preestablecido en este estudio, es apenas modesta y distante de lo clínicamente aceptable. Esto difiere marcadamente de los resultados de sensibilidad reportados previamente para las pruebas serológicas en numerosos estudios disponibles en la literatura, en donde el criterio de clasificación de positividad o negatividad fue establecido por la prueba de IFI ó era determinado por resolución discrepante. (43) (44) (45) (46) (47) (48) Por ejemplo la sensibilidad reportada para la prueba de ELISA, cuando se considera patrón de oro la prueba de IFI, se encuentra según reportes de diferentes publicaciones entre 83% y 100% dependiendo del tipo específico de ELISA realizado. (7) (8) (9) De hecho en nuestro análisis cuando se evaluaron dichas “características operativas” teniendo en cuenta como “patrón de oro” a la IFI los resultados fueron similares, documentando tasas de positividad entre 94% y 100%, quedando en evidencia el sesgo de sobreestimación en dicho estimador al emplear metodología de consistencia. (Tabla 18).

En cuanto a la sensibilidad del Chagatek®, el valor determinado en nuestro estudio es significativamente menor que el reportado por la casa comercial, quienes en condiciones de alta prevalencia establecieron sensibilidad del 99% para esta prueba de ELISA. La diferencia puede ser debida a que el patrón de oro empleado fue la IFI y a que en nuestro

estudio se estudiaron además poblaciones con prevalencia baja e intermedia de la enfermedad.

Tabla 18. Resultados publicados de la determinación y comparación de pruebas diagnósticas para enfermedad de Chagas

Autor Año Revista Pruebas comparadas Resultados

Pirard, N.et al 2005 Transfusion IHA, IFI y ELISA S % = 96.5-100 E % = 87 - 98.9 Enciso, C. 2004 Biomédica IFI Vs ELISA y Chagatek IK (IFI-ELISA) 0.93

IK (IFI-ELISA) 0.43

Gutiérrez, R. et al

2002 Parasitology IFI Vs EIA CINTROP, , EIA BM, EIA RA y PCR

IK = 84 - 94 Blejer,J.L et al 2001 IntJ Infect

Dis.

IHA, Chagatek y EIA Abott S % = 99.6-99.7 E % = 98.4-99.2 Leiby,D. et al 2000 J Clin

Microbiol

IFI Vs RIPA, IHA y ELISA IKt = 86 - 98% Palacios, X. 2000 Pan Am J

Public Health

IFI Vs ELISA S = 100% E = 90% Chiari, E. 1999 Mem. Inst.

Oswaldo Cruz PCR Vs Pruebas serológicas S = 83% Gomes,M. et al 1999 Am J Trop Med PCR Vs Pruebas serológicas IK = 0.77 – 0.83 López,M et al 1999 Biomédica ELISA Vs IFI S = 97.4%

E = 96.3% Oelemann,W.M

et al

1998 J Clin Microbiol

IFI Vs. ELISA Abott, BIOLELISACRUZI y BIOZIMA S % = 97.7-100 E % = 95.3-100 Partel,C.D. et al 1998 Immunol Invest IFI y ELISA S = 98.6% E = 98.7% Brashear,R.J. et al

1995 Transfution ELISA y RIPA* S = 100% E = 99.9% * Radioinmunopricipitación. S: Sensibilidad. E: Especificidad. IK: Índice Kappa.

Especificidad

De forma contraria a la sensibilidad, las especificidades documentadas en nuestro estudio son concordantes con las encontradas en diferentes series. Al calcular la especificidad teniendo en cuenta la presunción de jerarquía del constructo predeterminado, observamos que las pruebas que emplean cepas nativas tienen valores del 100% con IC 95% 89.3%- 100%. Esto es similar a lo reportado en la literatura internacional que informa especificidades para el ELISA entre 96% y 98% (49) (Tabla 18). Igualmente la especificidad reportada por el Instituto Nacional de Salud para ELISA con una cepa colombiana es de 97%. La especificidad de las pruebas modificadas no fue inferior a pesar de emplear 3 cepas nativas, que en teoría podría facilitar la presencia de falsos positivos por mayor posibilidad de reacciones cruzadas por mayor número de antígenos. De igual manera con el ánimo de evaluar y comparar los datos con la literatura, cuando se evaluó la tasa de negatividad considerando IFI como patrón de oro, esta osciló entre 92 y 100% para las diferentes pruebas, lo cual es similar a lo reportado para IFI y ELISA en los estudios disponibles (Tabla 18). Sin embargo, la especificidad del Chagatek® es subóptima y diferente a la reportada por la casa productora quienes reportan una especificidad superior al 99% mientras la encontrada en nuestro estudio fue de 92.7% en el estudio de conformidad y 92% en el de consistencia.

Este hallazgo tiene implicaciones clínicas en el diagnóstico y tamizaje en bancos de sangre, aunque posiblemente las implicaciones económicas por el desecho de bolsas de sangre de donantes que realmente no están infectados serían tolerables en beneficio de la seguridad para el receptor.

Efecto del uso de una ó más cepas nativas en el rendimiento de las pruebas serológicas

Aunque el uso de más de una cepa nativa no determinó disminución de la especificidad de las pruebas de IFI y ELISA, nuestra hipótesis de una mayor sensibilidad de las pruebas que emplean una o más cepas nativas no pudo ser confirmada, pues solo se evidenció una modesta superioridad de la ELISAm sobre la ELISAc, que no se observó para el caso de la IFI, es decir que la sensibilidad no se modificó significativamente con el mayor número de cepas empleadas en las pruebas modificadas (Tabla 11). Aunque se documentó mayor concordancia bajo ambas metodologías entre las pruebas con cepas nativas, estas no implicaron superioridad en el desempeño comparadas con la prueba comercial que emplea una cepa extranjera de zimodema diferente.

Consecuentemente con los hallazgos anteriores, el desempeño global de las pruebas serológicas determinado por la exactitud es inferior a lo clínicamente deseable y similar para todas ellas sin observarse diferencia clínicamente significativa (Tabla 11). En ese sentido nuestra hipótesis de bajo perfil de rendimiento para el caso del Chagatek se extrapola a todas las pruebas serológicas incluyendo las realizadas con 1 ó 3 cepas nativas. Aunque las pruebas modificadas no deterioraron la especificidad su incremento en sensibilidad en el caso de la ELISAm es marginal y no justifica su uso rutinario dado la mayor complejidad de la técnica.

Los resultados de este estudio, si bien son los primeros que ponen en evidencia la inadecuada sensibilidad de las pruebas serológicas empleadas para detectar enfermedad de

características operativas de las pruebas serológicas considerando como “patrón de oro” la PCR. Por ejemplo Gomes y colaboradores, documentaron que las pruebas serológicas pueden ser negativas hasta en un 30% de los sujetos con PCR positiva (50). Igualmente Chiari, Junqueira y Anderson reportan resultados similares. (45) En el presente estudio al considerar la PCRS35-S36 aisladamente como “patrón de oro” se observaron sensibilidades de 59% para la IFI, 53% para ELISAc, 59% para ELISAm y 67% para Chagatek, con especificidades fueron del 73%, 73%, 73% y 69% respectivamente. Los índices de concordancia ajustados por el azar muestran una concordancia débil entre las pruebas serológicas y la PCRS35-S36. Con estos datos se pone en evidencia la amplia variabilidad de los resultados de las pruebas que hacen inadecuada la evaluación del estado de enfermedad con una sola de ellas y posiblemente aún con sus combinaciones.

Estudios que ajustan los estimadores mediante técnicas estadísticas

Dos publicaciones preliminares que han ajustado las características operativas de las pruebas serológicas mediante análisis de clase latente apoyan nuestros resultados. La más recientemente publicada simuló la efectividad de diferentes estrategias de tamizaje a diferentes tasas de prevalencia en 400 muestras aleatorias de un banco de suero de donantes tamizados en Santa Cruz, Bolivia. Todas las muestras se evaluaron con hemaglutinación indirecta, IFI y ELISA. Los autores concluyeron que el tamizaje de rutina de infección por T. cruzi en donantes con una sola prueba serológica resultaba en un inaceptable número de falsos negativos en áreas de alta endemicidad o en grupos poblacionales de riesgo. Los autores mencionan entonces como mandatoria la realización de una segunda prueba que dependería de la factibilidad y costos locales (51). Estos resultados son concordantes con

los del presente estudio y orientan la misma conclusión con relación al desempeño global de las pruebas serológicas y a la seguridad de las estrategias de tamizaje en bancos de sangre.