El diagnóstico de la EC se apoya, como ocurre con otras enfermedades infecciosas, en datos clínicos, datos epidemiológicos y datos de laboratorio. En cuanto a los métodos de diagnóstico empleados en el laboratorio, éstos dependerán de la fase de la enfermedad que se sospeche sufra el paciente. La variación en la parasitemia y la respuesta inmunológica que se observan entre la fase aguda y la fase crónica de la enfermedad harán que el método de elección varíe.
Durante la fase aguda de la enfermedad y en casos de reactivación en pacientes inmunodeprimidos la parasitemia es elevada, por lo tanto, los métodos de diagnóstico de primera elección serán los estudios parasitológicos. Estos métodos se basan en la búsqueda y visualización directa del parásito. En las etapas latente y crónica la presencia del parásito en la circulación sanguínea es muy escasa, de modo que los métodos empleados serán principalmente serológicos.
9.1. Diagnóstico durante la etapa aguda de la enfermedad
Los métodos de elección cuando existe la sospecha clínica o epidemiológica de infección aguda persiguen la detección directa del parásito en sangre. Existen diferentes métodos que variarán en su especificidad, sensibilidad y dificultad técnica. Los métodos más utilizados son los siguientes:
9.1.1. Métodos parasitológicos directos
-Examen directo: Se busca detectar la presencia del parásito en un frotis de gota gruesa de sangre periférica (Figura 13) o líquido cefalorraquídeo. Si se observa su presencia a través del microscopio el diagnóstico queda confirmado, ya que la especificidad es del 100% y no es necesario realizar más pruebas. Sin embargo, la sensibilidad es baja ya que puede dar
frecuentemente falsos negativos, debido a que el resultado depende del tamaño de la gota y del grado de parasitemia presente en ese momento.
Figura 13. Forma tripomastigote de T. cruzi detectada en un frotis de sangre. Fuente: Coura J.R. Chagas disease: a new worldwide challenge Nature Junio 2010.
-Técnicas de concentración: Cuando el parásito no es fácilmente visible o cuando no se dispone de una cantidad elevada sangre, como en recién nacidos, se utilizan las técnicas de concentración. Dependerán del volumen de sangre utilizado y de la concentración parasitaria. Destacan dos métodos:
-Método de Strout: Este método concentra los parásitos mediante sucesivas centrifugaciones tras dejar coagular una muestra de sangre de unos 3 mL. La especificidad es del 100% y la sensibilidad es del 95 %.
-Microhematocrito: Este método es recomendado en los recién nacidos, por la escasa cantidad de sangre utilizada. La sangre es extraída por capilaridad, mediante punción digital o plantar en tubos de microhematocrito heparinizados para evitar la coagulación. Posteriormente son sometidos a centrifugación en una microcentrífuga, quedando los parásitos en la capa de leucocitos. Posee una especificidad del 100% y una sensibilidad del 95 %.
9.1.2 Métodos parasitológicos indirectos
-Hemocultivo: Consiste en la siembra de sangre venosa en un medio apropiado en busca de crecimiento parasitario. Por su baja sensibilidad (40 %), elevado tiempo necesario y escaso crecimiento del parásito no tiene utilidad en la práctica clínica.
-Xenodiagnóstico: En el xenodiagnóstico el individuo a diagnosticar es expuesto a un vector no infectado criado en el laboratorio. Posteriormente el insecto vector es examinado en busca de la presencia de T. cruzi. Se usa raramente en la fase aguda de la enfermedad.
9.1.3 Serología
Se puede utilizar como segunda opción si los exámenes parasitólogicos negativos se repiten pero la sospecha clínica es muy elevada. En la etapa aguda la capacidad de identificar anticuerpos
se registra a partir de la cuarta semana de la infección. Habitualmente se suelen examinar respuestas IgM.
9.1.4 PCR
En los últimos años la detección de ADN mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha convertido en una alternativa muy prometedora.91 Las dianas más utilizadas para
detectar la presencia del parásito son el minicírculo del ADN del kinetoplasto y la secuencia repetida del ADN satélite. Este método posee una sensibilidad muy elevada y permite la detección de parásitos en la fase aguda, en los tejidos en la etapa crónica y en la transmisión congénita. Además el límite de detección es muy bajo, incluso un solo parásito, y es un método rápido y práctico en comparación con pruebas parasitológicas como el hemocultivo o el xenodiagnóstico. La PCR puede ser útil para detectar la presencia del parásito, calcular la carga parasitaria y hacer un seguimiento de un tratamiento determinado en un paciente. El inconveniente de este método de diagnóstico es que no se encuentra totalmente estandarizado y se han detectado resultados controvertidos en forma de falsos positivos. Su uso en países endémicos como rutina diagnóstica no está extendido y se utiliza principalmente en laboratorios de investigación especializados. Actualmente se están centrando los esfuerzos en lograr una puesta a punto y una estandarización correcta del método, ya que, dadas sus características debería llegar a ser el método de elección más efectivo en el futuro tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
9.2 Diagnóstico durante la etapa crónica de la enfermedad
Durante la fase crónica de la enfermedad la presencia de T. cruzi en sangre es transitoria, por lo que los métodos de detección directa del parásito en sangre ofrecen una sensibilidad muy baja. Pueden ser utilizados los métodos parasitológicos de hemocultivo y xenodiagnóstico, pero a pesar de presentar buena especificidad, su sensibilidad es inferior al 50%. El diagnóstico fundamentalmente se basará en métodos serológicos para la detección de anticuerpos circulantes frente a T. cruzi. Durante la etapa crónica predomina la respuesta de inmunoglobulinas de tipo G (IgG).
Los principales métodos serológicos utilizados son:
-Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). Se destaca su utilización para screening por su alta sensibilidad (97,6-100%) y especificidad (96,5-99,6%) y es actualmente el método de diagnóstico más difundido. Se utilizan kits comerciales que llevan incorporados extractos totales de T. cruzi y antígenos de membrana o antígenos recombinantes. Permite la detección de anticuerpos IgG frente al parásito.
-Inmunofluorescencia indirecta (IFI): Presenta una sensibilidad del 98,2% en esta etapa, y su especificidad es del 98,0 %.
-Hemaglutinación indirecta (HAI): Se considera una técnica sencilla con limitaciones operativas y baja sensibilidad y especificidad (88%; 59-76%).
-Western blot: Presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97,3%.
-Ensayo de radioinmunoprecipitación: Sensibilidad y especificidad del 100% pero escasamente empleado.
-Inmunoblot recombinante: Sensiblidad del 98,2% y especificidad del 99,6%.
Empleando péptidos sintéticos se han comercializado kits de diagnóstico rápido en forma de tiras inmunocromatográficas y aglutinación en tarjeta, que en apenas 15 minutos muestran el resultado.
Debido a que ningún ensayo serológico asequible alcanza el 100% de sensibilidad y especificidad, la OMS recomienda utilizar al menos 2 técnicas serológicas convencionales de diferente principio, como IFI y ELISA por ejemplo, y con diferente antígeno para confirmar la infección. En caso de discrepancias se recomienda emplear una tercera técnica.
El método diagnóstico ideal para la EC todavía no existe, pero debiera de cumplir los siguientes requisitos:
- Fácil de realizar en un único paso. - Rápido.
- Barato.
- No requerir equipamiento especial ni reactivos refrigerados. - Sensibilidad y especificidad del 100%.