Density Selection / Interrogation

Según S. Brent Brotzman y Kevin E. Wilk (2007), la exploración física revela una tumefacción leve en los esguinces de grado 1, y una tumefacción moderada o intensa y difusa en los esguinces de grados 2 y 3. Por regla general, el paciente presenta dolor a la palpación del borde anterior del peroné en las lesiones del ligamento peróneo astragalino anterior, o en el extremo del peroné en las lesiones del ligamento calcáneo peróneo. También deben palparse la región de la sindesmosis y la base del quinto metatarsiano para descartar posibles lesiones de estas estructuras. Ya que como se ha comentado, cuando existe una afectación de la estabilidad ligamentaria de la sección interna del tobillo, esta puede estar acompañada muchas veces de fracturas maleolares, o una afectación directa del ligamento interóseo involucrando directamente a la sindesmosis de la articulación.

En la identificación de los signos de inestabilidad articular se utiliza la prueba del cajón anterior y la prueba de inversión forzada. S. Brent Brotzman y Kevin E. Wilk (2007), describen que esta prueba se realiza estabilizando con una mano la parte distal de la tibia por delante y, con la otra mano, traccionando del pie en ligera flexión plantar hacia adelante detrás del talón. El hallazgo de una traslación anterior de más de 5 mm indica un desgarro del ligamento peróneo astragalino anterior. Así mismo se debe realizar la prueba de inversión forzada, esta se realiza estabilizando con una mano la parte distal de la tibia mientas con la otra mano se realiza una inversión subastragalina. El

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Garret William E, et al (2005), Medicina del fútbol, (1ª ed.). Badalona. Editorial Paidotribo, p. 12.

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hallazgo de más de 5 mm junto a una parada final blanda indica una lesión combinada del ligamento peróneo astragalino y el ligamento calcáneo peróneo.

A continuación se describen los gráficos de las dos pruebas mencionadas.

GRÁFICO # 72 PRUEBA DE CAJÓN ANTERIOR

Fuente: Bahr, et al. (2007), Lesiones deportivas, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.(1ª ed.). Madrid. Editorial Médica Panamericana, p15.

GRÁFICO # 73 PRUEBA DE INVERSIÓN FORZADA

Fuente: Bahr, et al. (2007), Lesiones deportivas, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.(1ª ed.). Madrid. Editorial Médica Panamericana, p15.

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Así mismo Garret, y colaboradores (2006) en el libro de Medicina del fútbol, mencionan que el examen físico se realiza posterior a la elaboración de un historial detallado del paciente; aclaran que dentro del examen se debe incluir tanto pie como rodilla, ya que a menudo se descubren lesiones combinadas, debe realizarse una comparación con el tobillo opuesto. Recalcan que las lesiones de la sindesmosis tibioperoneal distal, deben ser evaluadas cuidadosamente, ya que a menudo, son pasadas por alto. Esta evaluación se lleva a cabo mediante la prueba de compresión interna del peroné contra la tibia estable, y esto hará que el paciente manifieste dolor en región anterolateral.

De igual manera Bahr junto a sus colaboradores (2007), en el libro de Lesiones Deportivas, Diagnóstico, Tratamiento y Rehabilitación propone que dentro de la exploración física se incorporen los siguientes parámetros:

 Inspección

Donde menciona que la lesión de los ligamentos laterales por lo general produce tumefacción por delante y por detrás del maléolo externo, igualmente el edema puede acumularse rápidamente y ser bastante pronunciado; sin embargo, sobre todo en los deportistas, el tratamiento inmediato es tan efectivo con compresión y enfriamiento, que al momento del examen puede que no haya tumefacción o es mínima. Recalca que el personal médico que efectúe la evaluación puede que pase por alto o subestime una lesión si ignora el tratamiento recibido anteriormente, ya que el masaje con hielo y el tratamiento con frío pueden reducir notablemente el dolor espontáneo, así como el dolor a la palpación.

 Palpación

Bahr junto a sus colaboradores (2007), ponen énfasis en este procedimiento, debe realizarse muy minuciosamente, ya que se lo considera como uno de los elementos más importantes durante la exploración física. El

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personal médico debe recordar que el ligamento peróneoastragalino anterior está por delante y debajo del extremo del peroné.

Mencionan que de acuerdo con las reglas de Ottawa, hay que destacar la palpación de las cuatro estructuras siguientes: maléolo externo, maléolo interno, base del quinto metatarsiano y hueso navicular, como se muestra en el siguiente gráfico. “La exploración dirigida de estas cuatro estructuras proporciona 100% de sensibilidad en el caso de fracturas clínicamente importantes, con especificidad de 59%. Por lo tanto, la exploración radiológica sólo es necesaria cuando el examen palpatorio es positivo”.77

GRÁFICO # 74

PALPACIÓN DE ESTRUCTURAS ÓSEAS SEGÚN LA OTTAWA

Fuente: http://www.laalamedilla.org/Utilidades/reglas_de_ottawa.htm

Se debe palpar el borde medio del peroné y la tibia, la base del quinto metatarsiano, y sobre el hueso navicular. La exploración radiológica no será necesaria en la fase aguda cuando el paciente no experimenta dolor con la palpación en estas áreas y puede apoyar el peso de la extremidad afectada.

 Movimiento

Bahr junto a sus colaboradores (2007), recomiendan evaluar la amplitud del movimiento de manera activa y pasiva. El dolor al final de la amplitud con flexión plantar o dorsiflexión forzada, puede revelar una compresión del

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Bahr, et al. (2007), Lesiones deportivas, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.(1ª ed.). Madrid, Editorial Médica Panamericana.p14

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compartimento anterior o posterior, así mismo el dolor al realizar inversión o eversión máxima puede ser indicativo de una lesión osteocartilaginosa.

Para realizar la evaluación de la amplitud de movimiento, es necesario conocer los grados de amplitud articular normal, como lo demuestra la siguiente tabla, y siempre compararlos con el lado sano.

TABLA # 33 GONIOMETRÍA DEL TOBILLO

Movimiento Grados

Dorsiflexión o Flexión Dorsal 20 grados

Plantiflexión o flexión Plantar 30 a 50 grados

Pronación 15 a 30 grados

Supinación 45 a 50 grados

Fuente: Bahr, et al. (2007), Lesiones deportivas, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.(1ª ed.). Madrid, Editorial Médica Panamericana, p14.

Elaborado por: María Paz Velásquez.

 Pruebas de esfuerzo

Bahr junto a sus colaboradores (2007), afirman que la integridad de los ligamentos, y la estabilidad mecánica del tobillo, se evalúa mediante dos pruebas. La primera denominada prueba de cajón anterior, resulta positiva en caso de que el paciente haya sufrido una ruptura del ligamento peróneoastragalino anterior, donde al realizar la misma la traslación anterior aumentará notablemente, así mismo en caso de que también exista ruptura del ligamento peróneocalcaneo, la segunda prueba, la de inversión astragalina será positiva, cuando la supinación será mayor en el lado comprometido durante la prueba. Cabe recalcar que el personal médico que se encuentre a cargo de la valoración debe comparar las respuestas de las pruebas de estabilidad en ambos tobillos, es decir en lado sano y afectado.

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 Función neuromuscular

Bahr junto a sus colaboradores (2007), mencionan que la evaluación completa de la función neuromuscular, no siempre es posible durante la etapa aguda de las lesiones del tobillo, ya que a menudo la intensidad del dolor limita al paciente.

Sin embargo, se puede comprobar la función muscular perónea, palpando la trayectoria del tendón y así determinar la posibilidad de compromiso del retináculo o la rotura de la inserción del tendón peróneo corto en el quinto metatarsiano. El paciente que puede contraer los músculos peróneos en un intento de estabilización dinámica del tobillo y de protección frente una lesión con frecuencia presentará dolor con la palpación de la musculatura peronea, porque el mecanismo de lesión puede haber sobrecargado excéntricamente la unidad músculo tendinosa, con desgarro muscular parcial y distensión importante.

En caso de que el dolor no sea intenso, y no ocasione impotencia funcional en el paciente, la función neuromuscular puede evaluarse mediante una prueba de equilibrio muy sencilla, en la que el paciente está parado sobre una pierna con los brazos cruzados, sobre su pecho y con la mirada hacia al frente, donde en condiciones normales, el paciente logra la posición únicamente sostenido con el tobillo para mantener el equilibrio, al contrario, el resultado será patológico cuando se ve obligado a compensar el equilibrio utilizando las caderas, rodillas y la región superior del cuerpo para poder corregir y mantener el equilibrio, en esta prueba al igual que la anterior, debe ser comparada con el lado sano.