Diagnostics from the Operator's Panel

35 Tradicionalmente se ha pensado que el embarazo producía una serie de cambios biomecánicos en las curvas dorsal y lumbo-pélvica como consecuencia del desplazamiento anterior de la línea de gravedad. A estos cambios biomecánicos se suma la distensión de la pared abdominal durante el último trimestre de embarazo.

Como consecuencia, la estabilidad lumbo-pélvica así como la funcionalidad de la musculatura perineal estará comprometida. La falta de tono de la pared abdominal y la alteración del equilibrio lumbo-pelviano modifica la transmisión de las presiones en el interior del compartimento abdominal, constituyendo un factor de riesgo para la incontinencia urinaria o los prolapsos. La regresión de la pared abdominal a sus dimensiones normales parece ser desigual entre las mujeres, sin que se le pueda otorgar causas constitucionales o adquiridas.

La musculatura profunda del abdomen desempeña una importante función de estabilización del tronco y junto con el suelo pélvico, garantiza la continencia. Sin embargo, a pesar de su espectacular transformación durante el embarazo, ni se revisa tras el parto ni se recupera adecuadamente. Es muy frecuente encontrar mujeres que, tras el parto vuelven al gimnasio, con clases de ejercicios de alto impacto, de ejercicios abdominales, de levantamiento de pesas, etc, con la esperanza de recuperar rápidamente su físico anterior. Los efectos de este tipo de recuperaciones postparto comprometen la estabilidad lumbo-pélvica y aumentan los riesgos de sufrir disfunciones uroginecológicas. 1.4.3 Modificaciones de las Propiedades Musculares del suelo pélvico.

El tono perineal es la contracción mínima permanente de los músculos pelvianos al margen de cualquier acción voluntaria. El origen está ligado a reflejos posturales y de estiramiento, producidos por el peso de las vísceras y por la presión que existe en el interior del compartimento tóraco-abdómino- pelviano. El valor del tono perineal varía sensiblemente en función de varios parámetros:

i. La impregnación hormonal durante el embarazo:

• Los estrógenos son los responsables del reblandecimiento de la sustancia fundamental del tejido conjuntivo y por tanto de los músculos y de los ligamentos,

36 • La progesterona es responsable de la disminución de la excitabilidad de los músculos estriados y de una hipotonía de los músculos lisos, en particular de la vejiga y del colon.

ii. Las modificaciones del equilibrio osteo-biomecánico del conjunto de la región lumbopelviana cuya consecuencia es la disminución de la calidad y funcionalidad de los músculos del suelo pélvico.

iii. El aumento desproporcionado del peso materno durante el embarazo provoca la hipersolicitación de la musculatura perineal.

iv. El modo de vida y la práctica deportiva incontrolada son también factores que pueden comprometer el tono perineal.

La evaluación del tono perineal es difícil. La distancia ano-vulvar, es decir, el espesor del núcleo fibroso central del periné se suele utilizar como medida que refleja la calidad de estos músculos.

La evaluación manual del tono se realiza a través de la palpación del núcleo fibroso central y mediante una exploración funcional de los elevadores. Esta exploración se realiza por vía vaginal y consiste en provocar un movimiento de separación y de tracción de las ramas laterales del músculo elevador del ano. El objetivo es evaluar subjetivamente la resistencia global pasiva al estiramiento transversal y longitudinal, clasificando el tono como normo, hipo o hipertónico.

Existen otras técnicas instrumentales para evaluar el tono, como el espéculo tonimétrico de Caufriez, el cual consta de dos ramas que al abrirse ejerce una tracción de los músculos perineales y permite la medición de diferentes parámetros como el tono o la fuerza muscular. También se ha utilizado el ultrasonido perineal para medir el grosor del diafragma urogenital.

Los estudios realizados mediante estas técnicas han puesto de manifiesto que existe una diferencia significativa del tono de los músculos perineales entre las mujeres embarazadas que presentan incontinencia urinaria y las que no.

37 Según Valancogne, tales diferencias no se encuentran cuando se estudia la fuerza muscular, por lo que el tono, para este autor, constituye un factor etiológico de la incontinencia más importante que la fuerza muscular. La hipotonía es un fenómeno fisiológico normal durante el embarazo que no se considera patológico a no ser que éste esté presente con anterioridad al embarazo. Las mujeres que no han recuperado el tono de embarazos y partos anteriores, o que por su modo de vida presentan un tono insuficiente, la hipotonía que desarrollen durante el actual embarazo pueden comprometer la estática pelviana y ocasionar pérdidas urinarias. Según Le Contour, los estudios urodinámicos muestran un descenso de la presión de cierre uretral a partir del 2º trimestre de embarazo que puede estar relacionado con la pérdida de tono perineal.

Otros trabajos como el de Gamère, muestran lo contrario, un fenómeno compensador que se manifiesta con un aumento de la presión de cierre y de la transmisión a nivel del cuello vesical y del tercio proximal de la uretra. No obstante, se piensa que una normotonia inicial permitirá efectivamente la puesta en marcha de estas reacciones protectoras de la continencia mientras que una hipotonía inicial no lo permitirá.

La fuerte contracción, rápida y voluntaria, de los músculos del suelo pélvico garantiza el cierre de los esfínteres durante la realización de un esfuerzo. En la valoración de la fuerza de la musculatura perineal se mide la fuerza concéntrica así como la excéntrica, es decir, se cuantifica la capacidad de soportar las diferentes modalidades de esfuerzo que ocurren durante las actividades diarias.

La contracción concéntrica se evalúa a través de:

• Contracciones dinámicas, fuertes y breves, de 1 a 2 segundos, con el fin de responder a un esfuerzo violento como un estornudo.

• Contracciones estáticas, menos fuertes pero mantenidas durante 4-8 segundos, para soportar esfuerzos prolongados como la carga de un peso. La contracción excéntrica se valora al ofrecer una resistencia al movimiento. La exploración se realiza por vía vaginal. El terapeuta trata de separar sus dedos con la musculatura perineal previamente contraída. La fuerza excéntrica muestra la capacidad de resistencia a las presiones intra-abdominales.

38 Durante el embarazo la prevalencia de incontinencia urinaria se sitúa entre 30-40% de las mujeres durante el 2º y 3º trimestre del embarazo. Según Mørkved las mujeres que manifiestan incontinencia durante el embarazo presentan menor fuerza muscular (medida a partir de sondas de presión vaginal) y menor espesor del diafragma urogenital (medida a través de técnicas de ultrasonografía) en relación a las mujeres embarazadas continentes. Sin embargo no es necesario que exista incontinencia urinaria para observar una pérdida de la función muscular del suelo pélvico durante el embarazo. Los estudios de Fleming ponen de manifiesto que la fuerza y la resistencia muscular del suelo pélvico es significativamente menor en mujeres embarazadas que en mujeres no gestantes, independientemente de si padecen o no de incontinencia urinaria.

39 Figura 2

40 Figura 4

41 Figura 6

42 Figura 8

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CAPÍTULO II