Otro enfoque consiste en preguntar al paciente directamente sobre su deseo o disponibilidad para cambiar. Aquí hay varios conceptos diferentes implicados: 1) el juicio de la persona respecto a una necesidad de cambiar, 2) la percepción de la posibilidad de que ocurran unos cambios, 3) la auto-eficacia de la persona para el cambio, y 4) la intención manifestada por la persona para cambiar en el futuro, o dentro de un período de
tiempo específico. Estos constructos se convierten a menudo en preguntas generales sobre el cambio. (Observe el solapamiento de estos conceptos con los tipos de afirmaciones automotivadoras que recomendamos provocar a los pacientes al inicio de la entrevista [véase capítulo 6]).
Un contexto conceptual para juzgar la disponibilidad para el cambio nos lo proporciona el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente (1984). Estos autores han creado la University of Rhode Island Change Assessment (URICA),un instrumento para medir las etapas generales del cambio, sin hacer una referencia específica a las conductas adictivas. Un instrumento paralelo, la Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SÓCRATES),evalúa las etapas del cambio de Prochaska y DiClemente en lo que respecta al alcohol o a otras drogas de abuso (Montgomery y otros, 1990).
UN FEEDBACK PERSONALIZADO
La motivación para el cambio se produce cuando la persona percibe una discrepancia entre el momento en que se encuentra y el lugar al que quiere llegar. Un feedback personalizado de los resultados obtenidos a partir de medidas y test objetivos será una información persuasiva para poder convencer a los pacientes de que no se encuentran donde deberían estar.
El enfoque general que recomendamos consiste en proporcionar a los pacientes sus propias puntuaciones en una serie de medidas relacionadas con un área-problema (por ejemplo, beber alcohol). Cada puntuación es acompaña- da de una explicación, así como también de una comparación de la puntuación del paciente con una muestra normativa u otra información interpretativa. Kristenson, Ohlin, Hulten-Nosslin, Trell y Hood (1983), por ejemplo, dieron información médica a sus pacientes sobre sus niveles de gammagluta-miltransferasa (GGT), un enzima hepático que indica un consumo excesivo de alcohol. A estos pacientes se les dio la información de que sus niveles se encontraban por encima del valor normal, y de que dichas elevaciones eran predictivas de un riesgo a largo plazo de enfermedad y de muerte prematura. Hemos de ser conscientes de que tanto la puntuación personal como la información interpretativa —comparar la puntuación personal con una muestra normativa— son cruciales—. Explicar a las personas que los niveles elevados de GGT son arriesgados es de poco interés a menos que la persona sepa si su propio nivel es elevado. Así, decir a alguien cuál es su nivel de GGT no es una información interesante a menos que la persona tenga algo con qué compararla. Dar puntuaciones personales y una información interpretativa de éstas es lo que genera una discrepancia motivacional.
Un ejemplo de esta estrategia de feedback es el Chequeo sobre el Alcohol, que ha sido desarrollado en la Universidad de Nuevo México. Se anunció al público general mediante avisos como el siguiente, que aparecieron en un periódico local:
La Universidad de Nuevo México está ofreciendo un Chequeo sobre el Alcohol para personas que quieran descubrir si están siendo afectadas por el uso que hacen del alcohol. Este chequeo no forma parte de ningún- programa terapéutico y no está diseñado para alcohólicos. Más bien es un servicio de información sobre la salud. Los participantes no serán etiquetados o diagnosticados, y la consulta es completamente confidencial. Se proporcionará un feedback objetivo y personalizado de los resultados. El participante decidirá determinar lo que quiera hacer, si es que quiere hacer algo, con la información obtenida (Miller y Sovereign, 1989, pág. 223).
Las personas que se presentaron al chequeo estaban, casi sin excepción, afectadas de forma significativa por el alcohol, pero casi ninguna había considerado iniciar un tratamiento con anterioridad. En dos estudios controlados, las personas con problemas de alcohol mostraron reducciones significativas en la frecuencia con que
bebían después de recibir los resultados del chequeo (Miller y Sovereign, 1989; Miller y otros, 1988). Esta misma estrategia se aplica al inicio del tratamiento, a fin de aumentar la motivación para el cambio.
Recomendamos que se haga siempre un feedback estructurado de la evaluación de los resultados que se consigue proporcionando a los pacientes un informe explicativo de sus resultados (Miller y otros, 1988). Hacemos hincapié en que este informe no se entrega simplemente al paciente, sino que lo revisa, punto por punto, delante de la persona, un terapeuta reconocido utilizando un estilo de entrevista motivacional.
El enfoque básico consiste en ayudar al paciente a comprender unos resultados en cierta manera complicados. El terapeuta evita específicamente utilizar estos resultados para «probar» algo, o para presionar al paciente a aceptar un diagnóstico o un curso de acción concreto. Cada resultado es descrito, junto a la información necesaria para comprender lo que significa. Cuando se le pide su opinión, el terapeuta ofrece una, pero siempre dentro de un contexto que permite al paciente formarse sus propias conclusiones. Los resultados se presentan con un comentario preliminar que pone en evidencia esta libertad para poder elegir:
• No sé lo que hará con estos resultados, pero... • Esto quizá le preocupe o quizás no....
• No sé si esto le importará, pero...
El tono de voz utilizado tampoco debe sugerir de nada. De hecho, los pacientes habitualmente están muy interesados y preocupados por ese feedback de los resultados, y no necesiten demasiado estímulo por parte del terapeuta. En cualquier caso, un estilo altivo por parte del terapeuta probablemente disminuirá la apertura del paciente para con el feedback.
Otro punto importante a la hora de devolver dicho feedback es el de pedir y reemitir las propias reacciones del paciente. Encontramos mucho más efectivo provocar las propias reacciones del paciente que decirle lo que debería sentir. Como hemos comentado anteriormente, la revisión de los resultados de la evaluación personal es una buena oportunidad para provocar afirmaciones automotivadoras. En el curso de la reacción a su feedback, es probable que los pacientes que hagan comentarios sobre su reconocimiento de los problemas o que muestren que están considerando la posibilidad de cambiar. Esto se puede provocar preguntando al paciente por su reacción durante el proceso de feedback:
• ¿Qué es lo que hará con esto? • ¿Es esto lo que usted esperaba?
• Le estoy dando mucha información. ¿Qué es lo que piensa en este momento? • ¿Qué piensa sobre esto?
Un terapeuta sensible también puede seleccionar y responder a las reacciones no verbales del paciente durante el feedback de los resultados. Éstas suelen incluir el movimiento afirmativo de la cabeza, fruncir el ceño o el entrecejo, un suspiro, un silbido bajo, levantar las cejas, o bien lágrimas. La escucha reflexiva es una excelente manera de responder tanto a las reacciones verbales como a las no verbales ante el feedback. A continuación comentamos algunos ejemplos posibles:
• Cosas como ésta se le hacen difíciles de escuchar. • Imagino que esto puede darle algo de miedo.
• Se está empezando a preocupar sobre lo que puede hacer con esto. • Imagino que debe ser duro ver esto, porque de alguna manera usted oirá • a su mujer que le dice: «Ya te lo dije».
• Es difícil de creer.
• Esto debe ser molesto o confuso para usted.
Nos gustaría añadir, también, que este tipo de feedback tal vez evoque reacciones emocionales intensas en algunos pacientes, y los terapeutas deben estar preparados para enfrentarse a éstas (véase capítulo 10). Los miedos y las lágrimas no son infrecuentes cuando las personas reciben un feedback personal intensivo con respecto al riesgo y a los problemas de sus conductas.
Al final de un período de feedback de la evaluación, es muy útil resumir lo que ha ido surgiendo (véase capítulo 6). Dicho resumen debería incluir los siguientes elementos: 1) los riesgos y problemas que han surgido de los datos de la evaluación, 2) las propias reacciones del paciente al feedback, incluyendo las afirmaciones automotivadoras que ha realizado, y 3) una invitación para que el paciente añada información o corrija el resumen. Este resumen a menudo representa el punto de paso de la fase I a la fase II de la entrevista motivacional, y será oportuno seguir directamente con las estrategias para fortalecer el compromiso. Éstas se ofrecerán en el capítulo 9. Pero primero vamos a exponer cómo manejar la resistencia del paciente cuando ésta surge durante cualquiera de las fases de la entrevista motivacional.