Chapter 5 Debugging Primitives Using Deterministic Network Ex-
5.1 System Design and Implementation
Relacionado directamente con la acción y la orientación hacia las metas, el cuarto componente de los primeros auxiíios psicológicos implica ayudar a la persona a ejecutar alguna acción concreta para manejar la crisis. El objetivo es en realidad muy limitado: no es más que dar el mejor paso próximo, dada la síluación. Según el cuadro 6-1,esto significa la ejecución de lo aprobado acerca de Ia(s)solución(es) inmediata(s), encaminada(s)atratar con Ia(s) necesidad(es) inmediata(s). Elpaso deacción puede ser tan simple como un acuerdo para veise a1 día siguiente, o tan complicado como iniciar la hosjlitalización de urgencia. Es importante recordar que queremos que el paciente haga tanto como él/ella sea capaz de hacer. Sólocuando lascircunstancias deterioran severamen te la capacidad de un paciente para actuar, un consejero toma un papel activo, y aun entonces, esto se hace de manera graduaJ.
Según losprincipales factores (Ietalidad y capacidad de la peisona en crisis para
actuar en su propio beneficio), el asistente toma una actitud facilitadora o directiva en la ayuda al paciente para tratar con lacrisis. Si lasituación tiene una aJta letalidad (peligro para el paciente, para el asistente o para alguien m'.\s), osi la persona no es capaz de cuidar de sí misma (estli ebria o tan perturbada emocionalmente como para estar indispuestI1), entonces la actitud del asistente es directiva. Cuando no existe peligro para sí mismo o para otros, y cuando una pm;ona, aunque esté perturbada emocionalmente, es todavía capaz de conducir· acasa, telefonear a su cónyuge, permanecer un largo fin de semana, entonces el papel del asistente es más facilitador que directivo.
SPRINGFIELD. Mass. (AP).- Rose Lombardi trató desesperadamente de rescatar a su hüo de seis años, cuando ella vio a un hombre blandir un cuchillo de hoja delgada para deshu:_sar. sobre aquel. Pero
cuando aquello terminó, Anthony Lombardi estaba muerto Y la senora Lombardi y otras cuatro personas habían sido heridas en una sangrienta parranda de acuchillamientns en el hospital. .
William B. Robinson, un antiguo empleado de una fábrica de helados, recibi cargos e asesinato y ochojuiclos por asalto con una arma peligrosa, y fue hospitalizado b¡¡¡o custodia policíaca después del accidente del lunes. .• . .
Su hermana dfio que el comportamiento violento aparecio un d1a despues de qe Robín.son. de42años, visitara el hospital. en busca de ingresarycon la amenaza de que podna
matar a alguien. • • .. • "Si lo hubiera admitido en el hospital esto nunca habna pasado ,d¡¡o Edna Hooks. Estas personas no hubieran $Ido heri.El amenazaba con matar a todos los que se cruzaran por su camino".
Según los guardias de seguridad en la Unidad Hospitalaria de Sprinfield en_et Centr:o Médico
de Bay Stlte, el hombre entró a la sala de urgencias hacia las tres de 1manana. aS16 a una mlJier
ycomenzó Hcuchillarla. Elguardia Harold Ferrier, de 62 años, pidió ayuda por radio, antes de ser acuchillado por la espalda. . •
Bishop (sic) escuchó el llamado que decía "¡alguien ha acuchillado todos aquí! ,Y corrió hacia allá. Él düo que enrontró al hombre fuera del área de ambulancias, agazapado, con el
pequeño Lombardi en sus brazos. .• ·- . .
Cuando Bishop düo al hombre que soltara el cuchillo, el agresor baJO al rnno Y embistió. "¡Soy el rey, soy el rey!", grttaba. "Lo hice. ¿Qué harás tú ahora?". . . .• La seliora
Lombardi, de 30 años, originaria de Agawam, fue hospi_!4hzada e.n.co 1aon
estable con hert de cuchillo, que recibió cuando trató de salvar asu hgo. La pohc1a dyo que ella y su hüo habían ido al hospit.al a recoger a un padente.
Junto con Ferrier y la señora Lombaroi, tres pacientes femeninas fueron sometidas a tratamiento por heridas de cuchillo. La policía dllo que la violencia comenzó una hora antes, en la casa de Robinson. El teniente Jonh Coville dllo que Roblnson Irrumpió en un baño y arojó un llmplor cáustico para drenaje a su esposa, Norma. y le prendió fu a ella
Y.ª.
su meta de elano:'· Shanndolyn Reynolds. Entonces él acuchilló a su esposa, dgo et pollaa, y se encammó haciael hospit.al. .
La señora Robinson estaba en rondiciones favorables y la selionta Reynolds en buen estado, en la unidad Wesson de Bayst.ate. ·
Robinson. quien recibió quemaduras de segundo y tercer grados.en sus brazos Y pecho por el agente químico, estaba en condición estable en el mismo hospital.
PtTJSS lntemational (UPI). Reproducido con autorización.
124 lli Intervención en crisis: Manual... (Capítulo
6)
asuntQ que implica sólo al asistente y al paciente. Por ejemplo, una paciente y el c.onsejero pueden hablar y entonces acordar que sería bueno para ella primero hablar con su marido por teléfono antes de tomar cualquier decisión importante acerca de abandonar el bogar o regresar a él, este fin de semana. Ella sola, de cualquier modo, haría la llamada telefónica, y entonces informaría al consejero cuál fue el resultado. El convenio implica sólo a los dos, al consejero y al paciente.
APARENTEMENTE UNA MADRE MSE RAJÓH
Mount Clemens, Michigan {UPI).- Una mlJjer divorciada, del área de Detroit, detenida por el asesinato de sus tres hyos, formuló un testamento y, en apariencia, planeó quitarse la vida, pero se rajó". según dijeron el sábado los detectives.
Pall:icia Dueweke afrontaba tres cargos por asesinatO en primer grado al disparar contra su hiia Cynthia, de 16años, y sus hijos Mark, de 1S, y Karl, que el viernes hubiera cumplido 13años. La mljjer fue detl!nida sin derecho a fiani.a en la cárcel del condado de Macomb.
La pollcfa especuló que la señora Dueweke esperó a quesus tres hijos regresaran a
casa
·de la escuela, y le disparó a uno por uno con una pistola mágnum .3S7de seis tiros, que ella
había adquirido después de su divorcio, el 23 de aglSto.
AJ parecer, la mljjer pasó toda la noch,e ron los cadáveres, y entonces telefoneó a su esposo, Ralph, el viernes por la mañana. pará notificarle dé los disparos. Dueweke estaba en la casa cuando llegó la policfa.
"Ella había planeado matarse. pero se rajó". düo el teniente Uoyd Rivard, jefe
de
detectives en el Departamento de Alguaciles del Condado de Maoomb. "No pudo hacerlo".
Cuando la pollcfa llegó a la casa halló a la mljjer cuando "escribía un testamento en el que le dejaba todo asu esposo. Ella especificó su elección de una cierta funeraria". manifestó el detective-sargento Gail Caudle.
La policía dice que hallaron en la casa 2Scasquillos de bala percutidos, algunos de ellos ene!sótano, donde la señora Dueweke. en apariencia, habla colocado un blanco para practicar
con la pistola.
Unamigo d¡joque la señora Dueweke. de 42 años, había estado abatida porsu divorcio y por la perspectiva de criar ella sola a sus h¡jos.
"Ella no estaba segura de su futuro, porque no tenía capacitación para trabajar·,djjo
· Roger Gill, un vecino tontiguo y amigo por largo tiempo de.la mujer y de su ex marido,
un trabajador social de escuela.
Los vecinosd¡jerooque los Ouewekeeranacti\iosl'!fl losasuntosesoolares y llevaban una
vkfa tranquila antes del divorcio. Oisfrutlban de acampar y con frecuencia se les veía remar
en wnoa en el río
airltoo.
que corrfa cerca de su casa."Ella era, ni más ni menos, una vecina súper buena", dijo Caudle. "EHa era una persona
tímida. que se guardaba todo para sí misma y nunca le creaba problemas a nadie·.
Fuem.:'Motller Apparently Thickened Outen The Coálmbia Record. 23 de septiembre de t979.
Intervención dé primera ÍllStancia •125
Bajo una actitud directiva, de cualquier manera, el enfoque es un poco diferente. Aunque el
1)hablar es de nuevo entre el paciente y el asistente, la 2)partedelaacción puedeincluiralasistentelomismoqueal paciente.Demane ra similar, el 3) convenio para la acción puede implicar a otros; por ejemplo, el cónyuge que no está presente durante la sesión inicial, u otra in.stitución de servicios (una de bienestar infantil, la policía, personal hospitalario).
Existen otras diferencias entre las actitudes de acción facilitadora y direc tiva Como lo indica el cuadro 6-1, los enfoques facililadores pueden ir desde escuchar de manera activa hasta dar consejos. Lo primero significa de manera primordial escuchar y volver a reflexionar de nuevo sobre el contenido del mensaje a través de las varias fases del análisis. En otros casos, la actitud facílitadora incluye consejos oqueel asistente abogue por un particular curso de acción, por ejemplo: "Me preocupa lo que pueda pasarte.
De veras creo que tú deberías..."
Mucbas veces el consejo tiene tanto que ver con los pensamientos comocon elcomportamiento, ycuando elasistenteproporcionanuevasindicaciones ovías para definir el problema. Para 1amayoría de la gente la extrema desorganización y el trastorno caracteristicos de las crisis son lo mismo atemorizantes que nuevos. A falta de maneras de conceptuar y entender la experiencia, mucbos pacientes en crisis hablan de estar temerosos de "volverse locos", "hacerse pedazos", "perder el control", como si sus sentimientos fueran si_b'IIO de enfer medad mental.
El terapeuta, entonces, tiene. la oportunidad/responsabilidad de proveer indicaciones que son lo mismo puntuales que facilitadoras para laresolución de la. crisis. En tales siruaciones no es infrecuente para un terapeuta establecer lineamientos como:''Tll puedes pensar que estás enloquecido o enfermo de la mente, pero no creo que lo estés", o, "dado que ha pasado todo esto, me sorprendería que no te
sintieras desorganizado, confuso, sin ayuda. Me parece que presentas más bien una respuesta normal a incidentes anonnales. Tll sabes, me preocufÍaría por ti si no reaccionaras de manera tan fuerte a lodo esto".El lenguajedelterapeutaes detenninante, puesto que lamanera enque los pacientes conceptúan su dolor juega un importante papel en la adaptación subsecuente. La gente que se etiqueta a sí misma como enferma de lamente, con frecuen cia impone limites a su recuperación posterior. Por otra parte, la gente que visualiza su trastorno y desorganización como algo temporal y esperado para
la gente nonnal cuando las circunstancias son graves, puede liberar energía creativa hacia la superación de la crisis, para entonces desarrollar una visión esperanzada de su propio futuro.
La acción directiva se Ordena a partir de la movilización activa de los recursos sociales para tomar una acción muy dominante (por ejemplo. la hospitálización de urgencia de un imicido). Tanto como el paciente es incapaz
. de dar lospasos necesarios para atenuar lasituación, ganar tiempo ocumplir los enlaces con los recursos de ayuda/sostén (lo mismo en la familia que en una institución), él consejero necesita o ímpliear a alguien má.<;, o hacerlo por sí
mismo para. de esta
manera.
controlar los efectos inmediatos. En el segundo caso,eleoostjeroactúaparaasegurnrsequesedaelsiguíentepa..<;0necesario.Un ejemplo de esto sería sacar de su casa a un niño maltratado o proporcionar contacto inmediato y conslante para una personahomicida/suicida, cuando todas las demás vías han lil.llado.De modo congruente con nuestro enfoque
126 •Intervenci6n en crisis: Manual... (Capítulo 6)
gradual, talacción ocwTiría sólo cuando todas las demás·posibilidades restricti vas han sido consideradas o intentadas, y cuando el alto riesgo indica que lasituación no puede dejarse como está. Daremos una explicación más detallada de cómo evaluar la mortalidad, así como pautas para iniciar acciones directi vas más adelante, en este capítulo. Por ahora, es importante destacar que, en las situaciones de crisis, algunas acciones directivas/de control se legitiman en la continuidad del comportamiento del asistente.
No se necesita decir que la actitud directiva en el trabajo de crisis saca a la luz numerosos aspectos importantes respecto a lo ético y lo legal. Con fundamento en nuestros criterios para la acción directiva del consejero ( alta mortalidad, incapacitación del paciente), existen algunas pautas importantes.
l.Cualquier acción del consejero debe hacerse dentro de las leyes existentes. Esincumbenciadelostrabajadoresparacrisisestarconscientesdelasleyes de su comunidad que se relacionen de mm1era directa con su trabajo. Por ejemplo, en la mayoría de los estados, es requerimiento legal para los trabajadores de los servicios humanitarios (si no es que también para los ciudadanos ordinarios) informar a las autoridades cualquier cono cimiento de maltrato a niños. De manera similar, la mayQría de las comunidades tienen leyes que protegen los derechos de los ciuda danos con respecto a la hospitalización involuntaria de urgencia. El criterio de "peligro para símismo o para otros" es común para muchas jurisdicciones, como se fundamente para la intervención directiva/ de control en casos.de crisis.
2.Como sesugirió antes, las intervenciones de control ocurren sólodespués que todo lo demás se ha hallado deficiente.
3.A partir delosprecedentes legales y el sentido común, la confidencialidad en un entorno de terapia necesita ser enmendada para encuadrar con otras realidades comunitarias (Bersoff, 1976, con respecto a: Tarasojf vs. Regents of the UnivÚsity of California). Una
amenaza flsica a la vida humana (la propia u otra) toma precedencia sobre la lealtad suprema a la confidencialidad en el convenio de ayuda.
4.Por último, al conceptuar todos los planes de acción como.parte de un convenio ( lo mismo si éste está escrito o no) entre las partes implicadas (paciente, consejero, familia, institución), los consejeros pueden otorgar tanto claridad como protección al proceso. El comprometerse en un convenio con modelos de primeros auxilios psicológicos remite a los acuerdos alcanzados entre el asistente, la persona en crisis y cualesquie ra otra de las partes relevantes. En casos extremos, el convenio para la acción impli un componente legal; por ejemplo, cumido un juez finna una orden para la hospitalización de urgencia de.un psicótico o una persona suicida peligrosa. Con frecuencia, de cualquier mmiera, el convenio no es un documento legal escrito, pero es, en cambio, verbal, y refleja el acuerdo entre liispartes implicadas, acerca de qué se hará. De modo mínimo, esto implica una nueva declaración verbal entre el asistente y la persona en crisis acerca de quién dará cuáles pasos siguient.es, y por qué razón.
Antes de tomar cualquier acción<Íirectiva, losconsejeros deberían pensar acerca
de quién la ejecutará, hacia qué fin, por cuánto tiempo, con qué riesgos y con qué •127 Intervención de primera instancia
salvaguardas. Cada esfuerzo debería hacerse por una cualidad "sobre la mesa" que, caracterice a estas acciones; por ejemplo; "Si tú no dejas que los del bienestar infantil visiten tu casa, entonces yo mismo debo llmnarlos. Ésta es la razón por lo que...".
El cuadro 6-1 indica que el "convenio para acción", en una actitud facilitante, implica sólo a dos personas (el asistente y la persona en crisis), pero que, bajo una actitud directiva, esto puede implicar a tres partes. Al dar una calidad contractual a los primeros auxilios psicológicos, nuestra intención es asegurar, al menos para una de las personas en el proceso, que están presentes las protecciones adecuadas, y que existe una estructura conductiva hacia la retroalimentación y el seguimiento.
Seguimiento
El último componente de los primeros auxilios psicológicos implican el extraer información y establecer un procedimiento que permita el seguimiento para verificar el progreso. Como indica el cuadro 6-1, la principal actividad del asistente aquí es especificar un procedimiento para que él y el paciente estén en contacto en un tiempo posterior. El seguimiento puede suceder mediante un encuentro cara a cara, o por teléfono. Es importante especificar quién llmnará a quién, o quién visitará a quién, lo mismo que el tiempo y lugar para el contacto. Todo esto encaja en lo que puede llmnarse "contrato para recontactar". Los primeros auxilios psicológicos no se completan sino hasta que tales procedi mientos hmi sido acordados.
El objetivo del seguimiento es, ante todo, completar el circuito de retroa limenlli.ción, o determinar si se lograron o no .las metas de los primeros auxilios psicológicos: el suministro deapoyo, reducción de la mortalidad y cumplimien to del enlace con fuentes de apoyo. Además, el seguimiento facilita otros pasos hacia la resolución de la crisis. Esto permite al asistente el hacer operativas las soluciones posteriores, ya descritas (como la remisión a una subsecuente terapia para crisis).
En cada caso,. existe una verificación de si la solución inmediata fue apropiada ono para la necesidad inmediata. Si las necesidades inmediatas fueron confrontadas con una de las soluciones inmediatas acordadas, seguido esto por los pasos de acción concreta,
y
se ha completado el enlace para las necesidades posteriores, entonces está completo el proceso y _termiria la responsabilidad del consejero/asistente. Si,por otra parte, estas condiciones no se han cumplido (por ejemplo, si laacción acordada no áyudó dela manera que sepretendía), entonces el asistente regresa al paso 2 (analizar las dimensiones del problema),y
reexamina la situación en su estado actual.El proceso continúa entonces a través de las posibles soluciones, la acción concreta y el seguimiento.