Development and internal validation of the SPRAINED prognostic models in the CAST

servicios.

La administración y financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud fue asignada al Fondo de Solidaridad y Garantía; a las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud y a las Entidades Promotoras de Salud, éstas con un papel

fundamental en la articulación entre el financiamiento y la prestación de los servicios, en su calidad de representantes de los intereses de los afiliados y beneficiarios.

Las Entidades Promotoras de Salud fueron concebidas como la instancia de articulación, especialmente porque a ellas les correspondía garantizar el vínculo, de doble vía, entre el financiamiento y la prestación, con un rol clave en el desarrollo y consolidación del Sistema: representación de los afiliados y beneficiarios; gestoras que contribuyen a superar eficazmente las asimetrías de información; compradoras de servicios de salud; representantes de los intereses de sus beneficiarios y generadoras de formación para ayudar a conocer las acciones de las personas en el cuidado, protección y preservación de la salud. En síntesis, ellas fueron concebidas como una institucionalidad que contribuiría a disminuir los costos del Sistema porque ellas estaban llamadas a generar las mejores prácticas entre sus afiliados y les dotaría de capacidad crítica para encaminar sus actividades familiares e individuales al bienestar integral.

El papel de las EPS fue concebido como agentes responsables de atraer el mayor número de afiliados en razón de su impacto sobre la calidad de la prestación de los servicios y no como filtros técnicos de exclusión de personas, basada en una selección adversa motivada en los riesgos, sin embargo, a lo largo de la historia del Sistema estas entidades han violado, y algunas de ellas continúan violando el derecho a la salud en varios momentos y circunstancias (Corte Constitucional. Sentencia T-760, 2008c), evidenciado en las siguientes prácticas:

a) Desconocer su papel como representante de los afiliados y beneficiarios al no intervenir, interceder y proponer, a las autoridades del Sistema, las acciones para evitar la vulneración del derecho y, con base en la jurisprudencia, ejecutar acciones inmediatas y oportunas para la autorización de servicios de salud.

b) Utilizar de recursos de salud para fines distintos a los contemplados en las normas de la Seguridad Social en Salud, y en no pocos casos, en su propio beneficio, o en el de sus dueños, o accionistas, a pesar del carácter de destinación específica que tienen los mismos. En el caso de la Unidad de Pago por Capitación, expresó el Máximo Tribunal Constitucional:

La Unidad de Pago por Capitación no representa simplemente el pago por los servicios administrativos que prestan las EPS sino representa en especial, el cálculo de los costos para la prestación del servicio de salud en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería. Esto significa la prestación del servicio en condiciones de homogenización y optimización. La relación entre las entidades que pertenecen al sistema y los recursos que fluyen dentro del ciclo de prestación del servicio de salud, forman un conjunto inescindible... (Corte Constitucional. Sentencia C-828, 2001)29.

Así se ratifica la interdependencia entre funciones y agentes del SGSSS. A las EPS les son asignados solo aquellos recursos de la Unidad de Pago por Capitación destinados a los gastos administrativos, una vez que éstos, ingresen a su peculio.

c) Suponer que los afiliados y beneficiarios pertenecían, o pertenecen, exclusivamente al ámbito de su órbita de gestión, sin entender que todas las personas hacen parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

d) Desconocer la importancia de informar periódicamente sobre los derechos y obligaciones de los afiliados, especialmente de quienes están sometidos a diagnósticos y tratamientos.

e) Omitir la libertad de selección e imponer restricciones a la movilidad del usuario entre EPS y, entre IPS.

f) Imponer sus propias cargas administrativas a los usuarios que supuestamente representaban.

g) Desconocer órdenes judiciales de prestación de servicios, a pesar de ser garantizado su pago con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía.

h) Ignorar la importancia de adoptar trámites internos eficientes y eficaces para autorizar servicios a sus beneficiarios, independientemente de no estar incluidos en los planes de beneficios, en tanto, por la jurisprudencia, era posible su solicitud de pago al FOSYGA.

i) Suspender un tratamiento médico o el acceso a productos farmacéuticos formulados y autorizados.

j) Aprovechar los incentivos del sistema en los procedimientos de cobro de medicamentos y tratamientos no contemplados en el plan de beneficios y asumir, por esa vía, efectos negativos sobre la administración y distribución de recursos financieros, olvidando su papel de articuladoras para convertirse en defensoras de intereses particulares. Sobre el particular:

Existe evidencia que el desarrollo del sistema condujo a la consolidación de condiciones ineficientes de competencia entre EPS e IPS. Esto condujo a la generación de monopolios bilaterales en los que tanto el asegurador como el prestador cuentan con poder de mercado (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012, p. 42).

k) Desconocer su papel como coadyuvantes del Sistema y, en consecuencia, no informar a las autoridades del Sistema sobre disposiciones que afectaban la buena marcha de los procesos y, al contrario, utilizar disposiciones legales en provecho de sus intereses particulares, en detrimento del derecho fundamental a la salud.

l) Ignorar la actualización de la información de los afiliados y beneficiarios respecto a la situación socio-económica, sus condiciones de salud, tratamientos, medicamentos y demás datos que permitan identificar la situación epidemiológica, los principales riesgos y afectaciones y, las posibles acciones, con el fin de diseñar y adoptar programas específicos destinados a disminuir la carga de la enfermedad y motivar cambios en los hábitos de las personas en procura de una mejor calidad de vida y un alto estándar de salud.

La demora en el flujo de recursos, ha sido frecuente y reiterada, incide y continúa impactando, negativamente, la prestación de los servicios, ha desmejorado la calidad de la atención y aumentado el riesgo de deterioro, e incluso de la liquidación de instituciones prestadoras de servicios, especialmente de las Empresas Sociales del Estado, a las cuales el Gobierno les asignó, en no pocas oportunidades, la atención de personas, independientemente de la capacidad resolutiva hospitalaria.

El deterioro de las redes de servicios que debían organizar y garantizar las Entidades Promotoras de Salud, causado, entre otras razones, por los déficit en los flujos de recursos, las deficiencias administrativas y de gestión de algunas EPS, especialmente aquellas controladas por intereses económicos y políticos al margen de la legalidad.

La fragmentación de la prestación de los servicios basada en los menores costos de la atención originó discontinuidad en los tratamientos, deficiencias en la atención, incremento en los costos a cargo de los pacientes (transporte, alimentación, mayor tiempo del acompañante), mala calidad y, estimuló la percepción negativa en el servicio de salud. Así lo manifiesta Amat (2004) cuando menciona:

La Ley 100 no creo las bases para arreglar el problema? Sí, pero la creación de la libre competencia en salud, que también creó, originó una competencia

desleal y eso va de la mano con el abuso de la posición dominante del que está comprando el servicio. Ellos están obligando a competir no por calidad sino por precio, y en la desesperación por subsistir, bajan precios, bajan ingresos y bajan calidad30. Se necesita un piso tarifario, se necesita que las EPS no construyan instituciones propias. No puede ser que mientras se cierran unos hospitales, se construyan otros. Eso es un contrasentido.

La introducción y consolidación de incentivos basados en la rentabilidad ha golpeado, y continúa golpeando, a las instituciones prestadoras de servicios de salud, particularmente a las Empresas Sociales del Estado, lo que ha originado el cierre de unidades necesarias para la atención, entre ellas urgencias, pediatría, medicina interna, entre otras, en favor de las unidades especializadas, con un alto componente tecnológico y de subespecialidad médica, todo lo cual ha aumentado los costos de los servicios (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012), sin que se hayan redistribuido, internamente, las ganancias o contribuido a la estabilidad financiera de la entidad hospitalaria. Esta situación ha dado, a su vez, lugar a la disminución de la atención básica y, ha conducido a la enfermedad por los caminos de la alta especialidad, de tal manera que tener una enfermedad que requería atención especializada podría conducir a una mejor atención, que aquella que estaba en ciernes y, cuyo tratamiento exigía menores recursos.

Capitulo cuarto: Factores asociados a la gestión del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

4.1 Regulación, políticas, inspección, vigilancia y control y, otros factores asociados