Difference in ‘Race’, Gender and Nation

4.4.1.

Recomendaciones para la detección precoz de CCR

Para el CCR, el seguimiento con colonoscopia ha demostrado detectar precozmente el CCR y los adenomas68-73. En un estudio con dos cohortes de miembros de 22 familias con CCHNP, se realizó el cribado de 133 individuos con colonoscopia cada 3 años y otros 119 individuos sirvieron como grupo control. En los sujetos a los que se les realizaron colonoscopias, la incidencia de CCR fue significativamente inferior (6 versus 16%); la tasa de CCR se redujo un 62% y; las tasas de mortalidad se redujeron significativamente (10 versus 26 muertes)70.

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El intervalo de tiempo recomendado entre dos colonoscopias de seguimiento varía en las diferentes guías. No se dispone de estudios comparativos y los expertos recomiendan que el intervalo entre las colonoscopias no supere los dos años51. Aunque el estudio finlandés demostró que la colonoscopia trienal reducía significativamente la incidencia y mortalidad por CCR70, la secuencia adenoma-carcinoma está acelerada en los portadores de mutaciones en los genes MMR, por lo que son frecuentes los tumores de intervalo si la colonoscopia se realiza cada 3 años74.

En un estudio de 56 familias, el estadio del CCR al diagnóstico, fue más favorable en los pacientes diagnosticados por el cribado que en el resto. Sin embargo, hasta 21 cánceres se diagnosticaron con una colonoscopia “limpia” previa realizada en un intervalo de tres años71. En un estudio holandés, se observó que los cánceres de intervalo se diagnosticaban en estadios avanzados (a partir de estadio C de Dukes) sólo cuando el tiempo transcurrido desde la última colonoscopia había sido superior a los dos años24.

Varios estudios han demostrado que el riesgo de CCR antes de los 25 años es bajo34-36,75. En una serie de 246 casos con CCR en familias del Registro Nacional Holandés de CCHNP, sólo 2 pacientes (0,8%) tuvieron CCR antes de los 20 años y otro paciente entre los 20 y 25 años. Este grupo aconsejó comenzar el seguimiento entre los 20 y 25 años76. Igualmente, se valoró el riesgo de CCR en portadores mayores de 70 años. A partir de los 80 años el riesgo se considera bajo. La mayoría de los investigadores recomienda mantener el seguimiento por encima de los 70 años según el estado general del paciente, que se deberá valorar de manera individualizada.

La guía de la AGA recomienda realizar la colonoscopia cada 1-2 años, desde los 20-25 años de edad, y anualmente a partir de los 40 años52.

En un análisis de coste-efectividad que se realizó en pacientes recién diagnosticados de CCR, se ofrecía el análisis de IMS en función de la historia personal y familiar de cáncer, y si éste resultaba positivo, se realizaba el análisis de los genes MMR77. En el caso de encontrar

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una mutación germinal, se analizaba la mutación en los familiares de primer grado del probando. A los portadores de mutación se les realizaba el cribado con colonoscopia. El coste- efectividad para los probandos y sus familiares con mutación fue de 7.556 dólares por año de vida ganado.

En las familias con CCR de tipo X, el riesgo de CCR es 2,3 veces superior al de la población general, pero no se ha encontrado mayor incidencia de otros tumores asociados relacionados con el CCHNP. En un estudio que comparó los resultados del seguimiento de familias con agregación de CCR con y sin IMS, se encontró una incidencia similar de adenomas, pero sólo se diagnosticó CCR en las familias con IMS78. Las guías recomiendan en estos casos un seguimiento menos intensivo con colonoscopia cada 3 años a partir de los 45 años o comenzando 10 años antes del primer diagnóstico de CCR en la familia51.

4.4.2.

Recomendaciones para la detección precoz de cáncer de endometrio

En un registro de 373 portadores de mutaciones pertenecientes a 70 familias, la mediana de edad de diagnóstico de cáncer de endometrio fue de 62 años, con un riesgo estimado de este tipo de tumor a lo largo de la vida del 54%37.

En un estudio de 269 mujeres de familias con sospecha de CCHNP, la ecografía transvaginal cada 1-2 años no detectó lesiones premalignas ni cáncer de endometrio79. Sin embargo, se diagnosticaron dos cánceres de endometrio durante el seguimiento, seis y veinticuatro meses después de la ecografía; ambos eran estadios iniciales.

Un estudio holandés de 41 mujeres de familias con CCHNP que se siguieron con ecografía transvaginal y aspirado endometrial en los casos sospechosos, después de 5 años de seguimiento, encontró 3 lesiones premalignas y un cáncer de endometrio precoz (8 meses después de una ecografía normal)80.

En un estudio finlandés de 175 mujeres a las que se les realizó ecografía transvaginal y aspirado endometrial, se encontraron 5 lesiones premalignas y 11 cánceres de endometrio (3 de intervalo y 6 se diagnosticaron por el aspirado con ecografía transvaginal normal)81.

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Las guías recomiendan comenzar el cribado para cáncer de endometrio en las mujeres de familias con CCHNP a los 30-35 años51-52.

4.4.3.

Recomendaciones para la detección precoz de otras neoplasias

Algunos investigadores recomiendan el seguimiento del cáncer gástrico si hay agregación familiar (más de un caso de este tipo de tumor) en la familia con CCHNP82. Sin embargo, el grupo europeo hace esta recomendación para las familias procedentes de países con alta incidencia de cáncer gástrico (por ejemplo, en Japón y otros países asiáticos)51.

Algunos expertos recomiendan el cribado de los tumores de ovario y vías urinarias si se observa casos en la familia. Los métodos propuestos para el cáncer de ovario son la ecografía transvaginal y la determinación de CA 125, para los tumores urológicos, la citología de orina y la ecografía urológica83.

Los tumores de intestino delgado son infrecuentes pero un grupo holandés sugiere considerar pruebas de cribado no invasivas (por ejemplo, la cápsula endoscópica), y la evaluación del intestino delgado en portadores de mutación con complicaciones abdominales inexplicables o anemia ferropénica84.

Igualmente, se podría valorar la evaluación cutánea anual en las familias con el síndrome de Muir-Torre.