del tórax. En presencia de insuficiencia respiratoria importante, se pierde el citado sincronismo y se esta- blece una especie de movimiento de vaivén entre am- bos. Los movimientos abdominales disminuyen o des- aparecen en algunas afecciones peritoneales y en pre- sencia de distensión abdominal marcada.
En la parálisis diafragmática unilateral secundaria a la parálisis frénica de origen traumático, el niño ma- nifiesta una respiración francamente torácica, acompa- ñada de depresión abdominal durante la inspiración y abombamiento en la espiración de un solo lado, que corresponde al paralizado, mientras que en el lado sano el movimiento es inverso.
DISTENSIÓN O RETRACCIÓN
ABDOMINAL
Se debe detectar la distensión o retracción abdomi- nal. El abdomen del recién nacido es prominente y ci- líndrico; la forma cilíndrica es uniforme y regular gra- cias al tono muscular y a la grasa subcutánea, nor- malmente no debe observarse abombamiento de los flan- cos. Los niños pretérminos y los que tienen crecimien- tos intrauterino retardado, al tener disminución del panículo adiposo, pueden perder la uniformidad del ab- domen y en ocasiones los músculos abdominales, sobre todo los rectos, se pueden delimitar con gran facilidad. Estos niños también pueden presentar diastasis de los músculos rectos; en esta situación se nota una exage- rada prominencia abdominal y la diastasis permite que la pared abdominal se abombe entre los bordes internos de estos músculos, sobre todo durante el llanto u otro esfuerzo; este hallazgo no presenta dificultades y tiende a desaparecer antes del primer año de edad. También es
frecuente que los prematuros presenten distensión ab- dominal después de las tomas de alimento con una téc- nica incorrecta. Los trastornos hidroelectrolíticos como la hipopotasemia pueden producir hipotonicidad de la musculatura abdominal y distensión.
En presencia de una real distensión abdominal debe medirse la circunferencia abdominal en un punto deter- minado por encima y por debajo del ombligo como punto de referencia y continuar la medición seriada de ésta en momentos diferentes. La distensión abdominal puede ser motivada por ascitis, meteorismo, afecciones peritoneales, visceromegalia, masas anormales o tumoraciones abdominales, obstrucción intestinal me- cánica o funcional.
La obstrucción intestinal alta por atresia duodenal desarrolla una distensión localizada en la región epigástrica, mientras la mitad inferior del abdomen per- manece plana. Las lesiones obstructivas yeyunoileal o más bajas, desarrollan una distensión abdominal que puede afectar todo el abdomen de una forma simétrica y generalizada.
Las tumoraciones renales y de ovario pueden pro- ducir aumento de volumen localizado a ambas fosas.
En la hernia diafragmática, el abdomen, en lugar de ser prominente, puede ser plano o excavado; el recién nacido presenta, además, cianosis marcada y dificultad respiratoria grave por la presencia de parte del conteni- do abdominal en el tórax.
REGIÓN UMBILICAL
En la inspección general del abdomen también se deben precisar las características del muñón umbilical, el cual es de color blanco perlado; la presencia de un tinte verdoso amarillento se ve en los neonatos con sig- nos de disfunción placentaria y sufrimiento fetal. En estas situaciones el cordón umbilical puede ser friable. Las modificaciones del cordón umbilical se producen en la primera semana de edad y aparece un tejido de granu- lación húmedo de coloración rosada o rojo vivo, que cura con formación de una costra.
ALTERACIONES DE LA PARED
ABDOMINAL
Existen dos defectos estructurales de la pared abdo- minal: la extrofia vesical y la agenesia o ausencia de la musculatura abdominal, que se mencionan somera- mente.
1. Extrofia vesical
Esta anomalía se refiere a la ausencia de la pared abdominal anterior en la zona vesical con la exposición al exterior de la mucosa vesical, el trígono y comienzo de la uretra; se diagnostica por la simple inspección del abdomen. Puede observarse salida intermitente de orina del elevado orificio uretral. En el varón, habitualmen- te, los testículos no han descendido, el pene es corto y
existe un epispadia completo. En las hembras se observa fisura del clítoris con gran separación de los labios. La incidencia de esta afección en nuestro medio es de 0,06 por 1 000 nacidos vivos.
2. Agenesia de la musculatura abdominal. Síndrome de abdomen en “ciruela pasa”
Se trata de un defecto congénito poco frecuente que también se diagnostica a simple vista en el momento del nacimiento; existe un arrugamiento y atonía de la pared abdominal con el vientre, por lo general, abultado y flan- cos fláccidos y péndulos (Fig. 11.1). Esta anomalía es casi exclusiva del sexo masculino y se asocia a una gran variedad de defectos genitourinarios, entre los que se en- cuentran las anomalías del descenso testicular, el hidrouréter, la hidronefrosis, los riñones poliquísticos, el uraco quístico, valva de la uretra posterior y otras ano- malías no renales como el ano imperforado y la artrogriposis.
PALPACIÓN
La palpación del abdomen es un método de explora- ción difícil y a la vez importante, que pone a prueba la paciencia y experiencia del examinador y revela con fre- cuencia datos de gran significación semiológica. La fi- nalidad de una correcta palpación abdominal es:
1. Determinar cambios de la piel de la pared abdomi- nal, tales como: alteraciones de la sensibilidad, do- lor o crepitación.
2. Precisar el tamaño y las características de las vís- ceras del abdomen.
3. Diagnosticar masas anormales, líquido o aire en la cavidad.
Esta exploración se realiza con mayor facilidad en las primeras 24 h de vida, período en que el tono mus- cular es menor que en horas posteriores; el niño debe estar relajado, lo que se puede obtener utilizando algu- nas maniobras de distracción, y si está llorando se pue- de aprovechar el tiempo inspiratorio cuando el abdo- men se deprime y la pared abdominal se relaja. Las manos del explorador deben estar a temperatura ade- cuada y secas. Inicialmente se debe explorar la sensibi- lidad al dolor con la mano extendida sobre la pared ab- dominal, utilizando la punta de los dedos; la presencia de dolor es muy difícil de evaluar en estos niños, pero puede observarse la reacción de la cara, así como el llanto que expresa de alguna forma su molestia, y la intensidad y mantención del llanto. También por esta maniobra se percibe la presencia de resistencia en las zonas de dolor y además, se puede diagnosticar el enfi- sema subcutáneo de la pared por la crepitación bajo los dedos del explorador.
Para la palpación más profunda, se evita emplear maniobras bruscas y uso de las manos en posición ver- tical, es preferible inicial la palpación superficial y len- tamente llegar a los planos profundos utilizando la ma-
Fig. 11.1. a) Recién nacido masculino con agenesia de la pared abdominal. Se aprecia gran distensión abdominal, arrugamiento y pliegues cutáneos del abdomen; b) Radiografía simple del abdo- men en vista lateral de un neonato con agenesia de la pared abdominal.
a)
niobra bimanual o monomanual y hasta en ocasiones es suficiente el uso de la yema de los dedos índice y del medio unidos y flexionados.
La palpación del hígado se realiza utilizando la mano derecha que se coloca entre el ombligo y la cresta iliaca derecha; se avanza lentamente hacia el reborde costal del mismo lado hasta encontrar el lóbulo derecho del hígado. El borde hepático suele ser blando y no se esca- pa con facilidad a la altura de la línea medio clavicular; es normal que el hígado del neonato sea relativamente grande, y su borde inferior se palpa a 2 o 3 cm debajo del reborde costal derecho. Por la percusión de la matidez en los últimos espacios intercostales del hemitórax de- recho, se puede precisar con exactitud su límite supe- rior y su verdadero tamaño. Una real hepatomegalia se puede asociar a: la enfermedad hemolítica, la insu- ficiencia cardíaca, las infecciones, el hematoma subcapsular hepático, las enfermedades metabólicas, el hemangioma, quiste solitario de hígado y las neopla- sias. En la atresia de vías biliares puede desarrollarse una hepatomegalia progresiva y se puede palpar el bor- de que sobrepasa la línea media.
Un hígado palpable a la izquierda significa un situs inversus o un síndrome de asplenia.
En este capítulo se hace un breve comentario sobre el hematoma subcapsular hepático por tratarse de una complicación aún frecuente del traumatismo del parto y que no se comenta en ningún otro capítulo de este libro. Este tipo de lesión hepática (hematoma subcap- sular hepático) es la expresión más frecuente del trau- matismo del parto en el abdomen; el cuadro clínico clá- sico corresponde a neonatos de gran peso que nacen en presentación pelviana con determinadas maniobras de extracción, asfixia y trastornos de la coagulación. En los casos más graves (menos frecuentes) el niño puede mostrar desde el nacimiento los signos de abdomen agu- do, anemia y shock. En la situación más común, el neonato se mantiene normal los primeros 1 a 3 días de vida y evolutivamente van apareciendo los signos de anemia y aumento de volumen del hígado. Una agudi- zación de la anemia asociada a los signos de shock son la consecuencia de la ruptura del hematoma subcapsular y extravasación sanguínea hacia la cavidad peritoneal. La ultrasonografía diagnóstico abdominal es útil para el diagnóstico y la paracentesis evidencia la presencia de sangre en la cavidad abdominal.
En relación con la palpación del bazo se señala que la punta del bazo puede ser palpable durante la inspira- ción, especialmente en los niños que tienen la pared abdominal muy fina; esta víscera aumenta de tamaño en los neonatos afectados de: la enfermedad hemolítica del recién nacido, las infecciones, las enfermedades metabólicas y las tumoraciones; en estas situaciones, el bazo aumentado de tamaño se encuentra en posición más superficial y el borde más afilado.
Los riñones del neonato son accesibles a la palpa-
ción, sobre todo el polo inferior del riñón derecho; un método práctico para explorarlo es el siguiente: colocar una mano debajo de la región lumbar superior y ejercer una presión suave hacia arriba mientras se realiza la real palpación con la otra mano.
Otro método para la palpación renal es el propuesto por Jasso, que consiste en colocar al neonato en posición semisentada y colocar los 4 dedos de la mano derecha del observador en la parte posterior (ángulo costover- tebral izquierdo), excepto el pulgar; este dedo se usa para realizar la exploración sistematizada, al principio superficialmente y después profunda. La palpación pro- funda se realiza haciendo una suave presión con el dedo pulgar por debajo de las costillas en una dirección pos- terior y cefálica, después el pulgar se desliza hacia aba- jo sin reducir la presión de los 4 dedos que presionan la región lumbar, en este momento se puede palpar el ri- ñón entre el dedo pulgar que asciende y los 4 coloca- dos con posterioridad. Las principales causas de nefromegalia son: la hidronefrosis, la trombosis de la vena renal, la enfermedad quística, la hemorragia suprarrenal y los tumores renales, que se comentan más adelante.
La vejiga urinaria, en el nacimiento, tiene una ca- pacidad de 40 a 50 mL, que después aumenta lenta- mente. Cuando la vejiga está llena se convierte en un órgano intraabdominal que se puede distinguir por la simple inspección, y se precisa mucho mejor por medio de la palpación, sobre todo, después de unos 15 min de la alimentación. La palpación se comienza justamente debajo del ombligo y se utiliza el dedo índice y el pulgar, se palpa con suavidad buscando la vejiga, moviendo sua- ve la pinza hacia abajo hasta encontrarla. Cuando la vejiga es palpable, se puede obtener una muestra de orina por medio de un suave masaje. El aumento de volumen de la vejiga urinaria puede ocasionar disten- sión abdominal en algunos niños y hasta puede confun- dirse con una tumoración abdominal. La dilatación de la vejiga es un hallazgo frecuente en los niños que su- fren encefalopatía hipóxica isquémica grave o defectos congénitos del tubo neural; una gran distensión vesical puede ser secundaria a una obstrucción uretral.