Dimer interface experiments that suppress caspase-3 activity

2011-2015.

MASCULINO FEMENINO TOTAL

MEJORADO 42 25 67

FALLECIDO 1 1 2

CAPÍTULO IV

DISCUSIÓN

Tabla 1. La obstrucción intestinal por bridas y adherencias ocupa el segundo lugar con el 17% después de vólvulo de sigmoides. En el estudio de Cárdenas (31) esta patología ocupa el tercer lugar. La literatura menciona que las hernias ocupaban el primer lugar varios años atrás, pero por la reparación sistémica y electivo de estas ha disminuido drásticamente esta etiología, sin embargo el aumento de las cirugías de emergencia o electivas y el uso de laparotomía en la mayoría de las cirugías en nuestro hospital, aumenta la formación de adherencias y aumenta el riesgo de obstrucción intestinal por esta patología., la distribución por año es casi homogénea tabla 2.

Tabla 3. El rol del género en el desarrollo de obstrucción intestinal por adherencias es aun conflictivo, debido a que hay estudios donde predomina el sexo masculino y otro donde predomina el sexo femenino. (24) En nuestro estudio predomina el sexo masculino con 62.3% con respecto al sexo femenino. Tal como reporto León et al. (19) de 62 pacientes el 53.2% eran hombres el 46.7% eran mujeres. Similares datos muestra también Mujica. (25) en los estudios citados y en nuestro estudio es evidente la afección al sexo masculino. Este género es propenso a sufrir traumas abdominales y patologías abdominales quirúrgicas que requieren cirugías de alto riesgo, el cual finalmente desencadena la formación de adherencias y por consiguiente obstrucción intestinal.

Tabla 4. El grupo etario más afectado en nuestro estudio fue el de 15-30 años con 27,5%, seguido por el grupo de 46-60 años con 24.6%. Datos similares reporta Paredes (30) en su estudio donde el grupo comprendido entre 15-30años es el más afectado con el 40.7% de 27 pacientes. De igual manera Cárdenas (31) en su estudio muestra al grupo etario de 10-19 años con 23.89% como la más afectada seguido por 50-59años con 12.39%, este estudio toma población pediátrica lo cual explicaría la diferencia de edad. Aunque esta patología pude presentarse en cualquier década de la vida. Es evidente que afecta a jóvenes y adultos con mayor frecuencia. La incidencia de dicha patología aumenta con la edad. (20) Barmparas et al. (25) Menciona que los pacientes ≥16 años que se sometieron a apendicetomía tiene un alto riesgo de readmisión directamente relacionado a adherencias en seguimiento de 5 años en comparación con los pacientes < de 16 años. Además la edad menor de 40 años es un factor independiente para la recurrencia de esta patología. (23)

Tabla 5. En cuanto al tipo de cirugía previa se encontró con mayor frecuencia la apendicetomía en el 44.9% teniendo como principal etiología peritonitis generalizada en el 34.8% de los pacientes. Seguido por cirugías de colon-recto con 21.7% y cirugías ginecológicas con el 10.1%. De igual manera Perea et al. (27) Menciona que la cirugía de colon- recto con 20%, seguido por cirugías ginecológicas, datos similares se muestra en el estudio de Eren et al. (2) Donde la cirugía ginecológica es frecuente con 20.2%, seguidos por la apendicetomía con 19.4% y colon-rectal con 19.0%. Se puede observar el predominio de intervenciones quirúrgicas en el hipogastrio en los estudios mencionados incluido el nuestro. Sin embargo la apendicetomía es el antecedente quirúrgico más importante en nuestro estudio a pesar de que el riesgo de desarrollar obstrucción intestinal

por adherencias es 1-10% mencionado en la literatura (7,11). En nuestro hospital la cirugía más realizada es la apendicectomía, además los pacientes casi siempre acuden con apendicitis complicadas que requieren mayor manipulación del peritoneo y el abordaje aplicado en la mayoría de casos es abierto. Lo que aumenta el riesgo de formar adherencia y por lo tanto obstrucción intestinal.

Tabla 6. En cuanto al número de cirugías previas la mayoría de nuestros pacientes tenían solo una cirugía en 72.5% y el 23.8% presento dos cirugías. De igual modo Paredes (30), Perea et al. (27) y Eren et al. (2) en sus estudios reportaron con 81.5%, 63% y 65.1% respectivamente, como antecedente una cirugía. La presencia de una cirugía es suficiente para el desarrollo de adherencias y por consiguiente de obstrucción intestinal, como se muestra en nuestro estudio. El desarrollo de adherencias no tiene relación directa con el número de operaciones realizadas (27). Lo que importa es la magnitud del daño peritoneal previo. (3)

Tabla 7. Con respecto al tiempo transcurrido entre trauma inicial y el momento en que aparece la patología obstructiva. En el estudio de Paredes (1) el 51.85% de los pacientes presentaron dicha patología durante el primer año. Datos similares se encontró en nuestro estudio donde el 34.2 % presentaron la patología durante el primer año del trauma inicial seguido por un tiempo comprendidos entre 1-5 años con 33.3%. Según Strik et al. (30) la presencia de adherencias severas aumenta el riesgo y reduce el tiempo de presentación del episodio obstructivo. La severidad de las adherencias comprometería el normal movimiento de intestino e incrementaría el riesgo de la ocurrencia de obstrucción intestinal. A

diferencia de nuestro estudio Mujica (25) refiere un periodo largo de latencia de 11-15 años con 37.7% de su población. Esto se explica, porque la aparición del proceso es totalmente aleatoria a partir del momento en que se crean las condiciones para que aparezca (21). Lo cual explicaría por qué en algunos pacientes se presenta la patología tempranamente y en otras tardíamente como se evidencia en nuestro estudio.

Tabla 8. En nuestro hospital no se aplica todavía la laparoscopia para el manejo de este cuadro. En el 100% de los pacientes se le realizo laparotomía exploratoria, la operación realizada dependió de los hallazgos intra-operatorio; en el 43 pacientes se realizo solo adherenciolisis y 28 pacientes se realizó, además resección y anastomosis intestinal el cual estuvo conformado por; 12 pacientes con estrangulación intestinal, 5 pacientes con perforación intestinal y 9 pacientes sin compromiso vascular de asa intestinal, pero que al momento de liberar las adherencias se produce perforación o laceración que no puede ser reparada, razón por la cual se le realiza al tratamiento antes mencionado. A diferencia de nuestro estudio Rodríguez et al. (29) En su trabajo a 5 pacientes se les realizo tratamiento médico, pero posteriormente esos pacientes requirieron tratamiento quirúrgico, 107 pacientes (89.17%) se les realizo lisis de bridas y 13 pacientes (10.83%) lisis y resección intestinal. Igualmente Eren et al. De un total de 252 pacientes, 202 tomados como controles a las cuales se les realizo tratamiento conservador y 50 pacientes tratamiento quirúrgico de los cuales 2 pacientes (4%) se realizó tratamiento laparoscópico y 48 pacientes (96%) se realizó cirugía convencional solo 12 paciente requirió resección del intestinal delgado, 4 pacientes se les realizo resección de colon 3 paciente necesitaron ileostomía mientras que 3 requirieron colostomía. En nuestro trabajo no se menciona el tratamiento médico sin

embargo en nuestro hospital se realiza con baja tasa de éxito, la razón de este fracaso se podría decir que es porque los pacientes llegan en estado crítico que requieren cirugía de inmediato lo cual no permite realizar el tratamiento conservador, otra razón podría ser la aplicación inadecuada de dichas medidas, el diagnostico inadecuado y automedicación que es muy común en nuestra población. Según la literatura el tratamiento conservador no siempre tendrá éxito además consigo trae tasas de recurrencia de 12% a diferencia del tratamiento quirúrgico que tiene el riesgo del 80% de formar nuevas adherencias pero la tasa de recurrencia por obstrucción intestinal por bridas es de 8-32%.(7,25) En ambos casos hay recurrencias razón por la cual se debe plantear la necesidad de cirugías mínimamente invasiva(cirugía laparoscópica), la necesidad de utilizar medidas preventivas en todas las cirugías de alto riesgo.

Tabla 9. En nuestra población el 26.1 % presento complicaciones, la infección de herida operatoria fue la más frecuente con 8.7%, seguida por íleo paralitico, evisceración. Datos similares muestra Cárdenas (4) el 38.94 % presento complicaciones, de ellos la infección de herida operatorio fue las más frecuente con 24.78%. Al igual que nuestro estudio Paredes (1) menciona que el 19.52% presento complicaciones, de ellas las más frecuente fue el absceso intra-abdominal con 11.11%, esta complicación presentaron los pacientes que se les realizo resección y anastomosis intestinal. Se dice que el riesgo de complicación esta relacionado con la edad. Los pacientes menores de 50 años tendrán un riesgo de presentar complicaciones hasta el 12%, en los pacientes de 50-75años el riesgo será de 23% y en los mayores de 75 años riesgo será mayor al 38%. En nuestro estudio los pacientes que presentaron complicaciones fueron mayores de 50 años, además referían tiempo de

enfermedad prolongada y a la mayoría de los ellos se les realizo resección y anastomosis intestinal.

Tabla 10. La tasa de mortalidad fue de 2.9% conformado por dos pacientes; un del sexo femenino y otra del sexo masculino, la edad fue de 54 años y 87años respectivamente, además en el intra-operatorio se evidencio la presencia de isquemia y necrosis en ambos casos, en la historia de esos pacientes no se encontró datos de enfermedades concomitantes. La causa principal del fallecimiento fue shock séptico. A diferencia de nuestro estudio Cárdenas (31) reporta una tasa de 11.5% causado por shock séptico. De igual modo Guataquira (10) en su estudio de casos y controles menciona la tasa de mortalidad es 14.1% para los casos y 3.7% para los controles. En nuestro estudio la tasa de mortalidad es relativamente baja en comparación con los estudios mencionados. Debido a que no se pudo acceder a varias historias clínicas que estaban registradas como fallecidos. Se dice que la tasa de mortalidad en un paciente con una obstrucción sin compromiso de asa intestinal es aproximadamente el 3% a diferencia de los pacientes con estrangulación intestinal que incrementa la tasa de mortalidad hasta el 30%.(7) Además de la presencia de estrangulación, la comorbilidad, demora en el manejo quirúrgico y edades avanzadas son factores de riesgo asociados a mortalidad. (7,30) La edad >75 años y la presencia de una enfermedad concomitante incrementa el riesgo de mortalidad de 4 a 5 veces más comparada con los pacientes jóvenes. Además en la literatura se menciona que la estrangulación intestinal es un factor predictivo independiente de mortalidad. (30)

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES

 la obstrucción intestinal por bridas y adherencias ocupa el segundo lugar en nuestro estudio.

 El sexo masculino con 62.3% y grupo etario comprendido entre el rango de 15- 30años con 27.5% fueron los más afectados.

 En cuanto a los antecedentes quirúrgicos: la apendicetomía por peritonitis generalizada fue el antecedente quirúrgico más importante, la mayoría de pacientes presentaban solo una cirugía con el 72.5%, el cuadro obstructivo se presentó dentro del primer año del trauma inicial con 34.2%.

 El tratamiento empleado en el 62.3% es la adherenciolisis, seguida por resección y anastomosis intestinal.

 La complicación postoperatoria más frecuente fue la infección de herida operatoria con el 8.7%.

CAPÍTULO VII

RECOMENDACIONES

 Se recomienda realizar trabajos de investigación de tipo prospectivo para evaluar factores propios de nuestra población en el desarrollo de obstrucción intestinal por bridas y adherencias.

 Se recomienda reali zar el estudio en población pediátrica en nuestro hospital.

 Se recomienda continuar, mejorar la efectividad del tratamiento médico y utilizar técnicas quirúrgicas menos invasi vas y nocivas par a los pacientes.

 Se recomienda constar en los informes operatorios la c antidad de sangrado, las medidas preventivas utilizadas y el grado de las adherencias.

 Se recomienda realizar seguimiento de los pacientes portadores de esta patología.

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ANEXO 1. OBSTRUCCION INTESTINAL POR BRIDAS YA DHERENCIAS EN SEL