Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal, la fluxión hemorroidal, la fisura anal aguda, el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. Pasaremos a detallar cada una de estas patologías.
Trombosis hemorroidal
Es propia y sólo del hemorroide externo, se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. En general su inicio es brusco; el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente, el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse, no hay relación con el acto mismo de la defecación.
Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.
La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.
Signos
La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión. También puede existir, inicialmente, un edema severo ocultando el coágulo. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal.
Evolución
En la gran mayoría es favorable, desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis, en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio
inmediato, el paciente relata sangrado y alivio del dolor, sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta.
cutáneo, a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. Es asintomático.
Tratamiento a.- Médico
Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema.
Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo, calor local húmedo
(baños de asiento), analgésicos y ablandadores de las deposiciones. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable.
b.- Quirúrgico
Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. El procedimiento es muy simple, con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo. Se deja una compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días.
Fluxión hemorroidal
Se llama así al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. El comienzo es brusco, generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. El sangrado es posible. La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. El diagnóstico es obvio, existe un prolapso rojo, oscuro y doloroso. La palpación es muy dolorosa. Los trombos son visibles en la mucosa. La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con
ulceración, sangrado y mal olor.
Tratamiento
Siempre se requiere un tratamiento de urgencia, el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto, calor local húmedo, analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil. El uso de antibióticos es discutible.
En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada, ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. En algunas
oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord), con resultados a veces muy satisfactorios.
Fisura anal aguda
Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad, en los casos extremos puede provocar lipotimia. El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones
persiste varias horas después de la defecación. A veces el paciente relata sangrado escaso al obrar.
En la gran mayoría de los casos la fisura se produce por una evacuación dificultosa en la estitiquez, en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea. En respuesta a la fisura el esfínter interno (de musculatura lisa e involuntario), responde con gran hipertonía, esta condición produce dolor per se (proctalgia), provoca un fenómeno de isquemia local que impide una cicatrización natural de la fisura y además dificulta la defecación, ya que el esfínter interno en esta situación no se relaja. Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar - temor de obrar - estitiquez - fisuración - dolor ... ).
La fisura anal traumática se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Crohn, tuberculosis, cáncer, prurito anal crónico, etc).
El diagnóstico es simple, basta la inspección anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que
impide cualquier examen y de allí que se hace necesario realizar el examen bajo anestesia general o de conducción.
El tratamiento médico consiste en calor local húmedo, analgésicos y ablandadores de las deposiciones, si al cabo de 7 - 10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía.
En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno), es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados.
Absceso anorrectal
El absceso anorrectal se origina en una cripta anal, la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso, el cual puede ser isquioanal, submucoso, supraelevador y perianal, siendo este último el más frecuente (75 - 80%).
El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso, constante y progresivo. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de retención urinaria.
Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación; rubor, calor, inflamación y dolor. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. En abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital.
Tratamiento
El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico.
Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente.
Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.
Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación, se debe indicar reposo, calor local, analgésicos y control muy estricto de la evolución. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso.
Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado.
En resumen, dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal:
1.- Vaciamiento precoz, tan pronto se hace el diagnóstico.
2.- Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen
drenaje y un mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso.
Fecaloma rectal
Consiste en la acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal,
constituyendo así un verdadero tumor de deposiciones. Esta situación se produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras. El paciente presenta sensación de pujo y tenesmo rectal muy intenso, acompañado de dolor rectal propiamente tal. Muchas veces presenta incontinencia con pérdida espontanea de deposiciones, incluso el paciente obra pequeñas cantidades, pero persiste con la sintomatologia. El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología, pero es fundamental el examen rectal; en la inspección se puede observar relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura, pétrea, que no es posible fragmentarla en forma digital.
Tratamiento
En estos casos se debe indicar una proctoclisis, la cual siempre debe ser instalada por el médico. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio. Este último al contacto con el material orgánico produce la fragmentación del fecaloma. La instilación se debe realizar en 4 - 6 horas y posteriormente la
evacuación total de las deposiciones se obtiene con lavados intestinales. La formula utilizada es 1000 cc de agua, 100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio. Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia. Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito, la operación de Hartmann es la indicada.
PATOLOGÍA BILIOPANCREATICA Ictericia Obstructiva
Dr. Fernando Pimentel M.
La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. En Chile la
causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes.
En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Los
síntomas más habituales son dolor, el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso, como una clavada. Puede ser cólico. Al dolor se agrega ictericia y coluria, los que son transitorios y pueden ser oscilantes. La
presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar, la colangitis aguda. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa), progresiva, rara vez intermitente. Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas.
DIAGNÓSTICO
El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. Debe, buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier), compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica, y además lesiones de la piel por rasquido gratage, ictericias de más larga evolución presentan prurito.
Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil- transferasa las que en general regresan precozmente.
La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. Esto se puede hacer por punción
transhepática o en forma retrógrada endoscópica. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico, el tratamiento, ya que luego de abrir la papila de Vater, se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. La colangiografía transparieto- hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada, pero es
particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi, fístula colecisto-coledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la resucitación del enfermo, es decir la rehidratación, el inicio del tratamiento antibiótico, el que en general controla el cuadro séptico con la
hipotensión. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la
una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables.
En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica, evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad, a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa, pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses.
Patología Biliar Litiásica
Dr. Juan Carlos Pattillo S. Introducción
La alta prevalencia de patología biliar en nuestro país hace que ésta sea una causa
frecuente de consulta médica por dolor abdominal. El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis. Es imprescindible para todo médico en formación conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedaded. En el presente capítulo se exponen algunas generalidades acerca de la patología biliar litiásica con el propósito de ordenar y aclarar conceptos.
Fisiopatología
La bilis es la mezcla de productos de secreción de los hepatocitos y de células epiteliales de los canalículos biliares. Luego de ser producida es almacenada por la vesícula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable, participando en la digestión, absorción de vitaminas, alcalinización del contenido duodenal y excreción de la bilirrubina soluble.
La bilirrubina excretada por el hígado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%). El paso limitante para la excreción de la bilirrubina es su conjugación con ácido glucurónico, paso llevado a cabo en el retículo endoplásmico del hepatocito.
La concentración de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma.
El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g, que circulan unas ocho veces al día durante el ayuno y más rápidamente al alimentarse. Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el íleon terminal.
La bilis almacenada en la vesícula biliar sufre fenómenos de concentración que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal.
Los factores que participan en la formación de cálculos vesiculares no son completamente entendidos. Si bien los cálculos generalmente son denominados cómo cálculos de colesterol o pigmentados, rara vez están compuestos de un solo componente. De echo, los cálculos pigmentados pueden agruparse en cálculos de pigmento negro o café. Los primeros compuestos de polímeros de bilirrubina con un importante componente de glicoproteínas. Los últimos compuestos de bilirrubinato de calcio. En general los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación, función vesicular y solubilidad de sales biliares.
Hoy en día se reconoce la importancia de los factores que participan de la
nucleación de los cálculos, por ejemplo el tipo de secreción vesicular, la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis.
El vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos, vagotomizados, embarazadas) es un factor de riesgo para la formación de cálculos.
La estabilidad de los solutos en la bilis es un área de estudio intenso en cuanto a la formación de cálculos. Al existir un desequilibrio entre las partículas en suspensión se produce agregación de los distintos componentes de la bilis y con ello formación y crecimiento de cálculos (http://escuela.med.puc.cl/deptos/gastro/PublGastro.html)
Colelitiasis
Como fue enunciado anteriormente, la incidencia de colelitiasis en nuestro país es una de las más altas en el mundo. En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la población. Esta incidencia aumenta con la edad, entre 3 y 5% cada 5 años en mayores de 40 años. La colelitiasis es más frecuente en mujeres, usuarias de anticonceptivos orales, baja de peso rápida, edad avanzada y algunos grupos étnicos (mapuches, orientales). Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cáncer de vesícula se ven en pacientes mayores que han tenido cálculos por más tiempo. Gran número de pacientes puede permanecer asintomático por años, y tal vez nunca tener síntomas (40%). El 60% restante desarrolla síntomas típicos, sin embargo la gama de posibilidades de presentación de esta enfermedad va desde el cólico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cáncer de vesícula. La posibilidad de hacerse sintomático es de 10% a los 5 años de hecho el diagnóstico y continúa en aumento, siendo de 20% a los 20 años.
La colelitiasis asintomática ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografías por chequeo rutinario. El uso amplio de la ecografía permite el