Los síntomas principales son el dolor, los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Según la evolución, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de
compromiso vascular del intestino.
El vómito característica es de aspecto de retención intestinal y puede ser
francamente fecaloídeo, según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino.
Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal, el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales.
En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratación es variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritación peritoneal. En la obstrucción complicada con estrangulación, el dolor es más intenso y permanente, en general hay un grado mayor de
compromiso general y deshidratación, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensión. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritación peritoneal, mayor distensión, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpación de masa de asas, etc..
DIAGNOSTICO
El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen , la que debe ser tomada en
decúbito y en posición de pies. En ella se observa la distensión gaseosa de las
asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. Este examen además de confirmar el diagnóstico, da información acerca del nivel o altura de la obstrucción, si es intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo
paralítico. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada , en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción, como tumores, diverticulitis, intususcepción u otras. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste, el que en general está más bien contraindicado. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal.
En el caso de un Ileo Biliar, además de observar en la radiografía simple de abdomen, asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos, se puede observar la imagen del cálculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la vía biliar . La operación consiste en extraer el cálculo del intestino y la patología vesicular postergar para una cirugía electiva en el futuro.
Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas, pero todos son
inespecíficos para fines diagnósticos, como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomónica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico.
La endoscopia digestiva baja, rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible, puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con "tratamiento médico". En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición, o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico, como por ejemplo una
diverticulitis aguda.
El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes. Si la sonda gástrica, bien manejada, no drena una cantidad significativa y el
paciente no tiene vómitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresión intestinal, es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibraos hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profiláctico también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía.
Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción, como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, aún cuando no haya signos de estrangulación, se debe proceder al tratamiento quirúrgico.
La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difícil en casos
en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. En los
enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.
En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon, la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas, en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido.
En el tratamiento del ileo biliar, el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal, lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo.
Hemorragia Digestiva Baja
Dr. Alvaro Zuñiga D.
En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en
relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva". Consideramos como una hemorragia
digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. Son masivas, cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente.
ETIOLOGÍA
Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. Así por ej., la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión, son autolimitados y raras veces
violentos. Por esto, el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva.
En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las
etiologías son muy diferentes en niños, adultos y ancianos. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes. En los niños, la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo, la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto; la reduplicación intestinal que, al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino, especialmente la colitis ulcerosa. En estas últimas, sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo.
En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las
enfermedades inflamatorias intestinales - enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
- hacen su aparición. Estas últimas, no obstante dan lugar a sangramiento masivo
con muy baja frecuencia. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. En la colitis ulcerosa, la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. El cáncer de colon, tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia, pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva.
El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer, porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y
la angiodisplasia. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente.
Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad. Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de
divertículos. La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular; en 20 el sangramiento se atribuyó a
angiodisplasia del colon; en 11 no se determinó el origen de la hemorragia; 9
presentaban un cáncer o pólipos del colon; 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. En cambio - y éste es
el hecho más importante del estudio - solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de
sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación
del medio de contraste. En los 35 pacientes restantes, el diagnóstico se basó
exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20
nivel de la malformación. Por lo tanto, no hubo certeza del origen de la hemorragia
en la mayoría de los enfermos, tanto con divertículos como con angiodisplasia. No obstante, las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de
angiodisplasia. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta, en paciente en muchas veces hipertensos, a
menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de
1.500 cc. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener
estable al paciente. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. Son
habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes, pero auto limitadas y que requieren menos de 1.500 cc. en las 24 horas siguientes
al ingreso hospitalario.
La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. Curiosamente, ocurre en divertículos sin inflamación.
En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia.
Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. En Chile, vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. La hemorragia ocurre en la 2da. o 3era. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la
complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas, se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. o 3era. semana de evolución.
El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por
hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes.
Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer, y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos.