ditis aguda y en el derrame pericárdico sin taponamiento. La presencia de alternancia eléctrica (o variación del voltaje del QRS de un latido a otro) es un indicador más específico de ta- ponamiento pericárdico y traduce el bamboleo del corazón.
Ecocardiograma
Se detecta derrame pericárdico importante. Se puede de- mostrar el pulso paradójico observándose la reducción del flujo transmitral con el comienzo de la inspiración. Así mismo, se puede observar el colapso diastólico del ventrículo derecho y aurícula derecha. En cualquier caso, se debe tener en cuenta que el diagnóstico del taponamiento cardíaco es un diagnósti- co clínico.
Hemodinámica
La presión en aurícula derecha está elevada con descenso sistólico prominente y descenso diastólico pequeño o ausente; lo cual refleja que el retorno venoso se realiza en la sístole ventricular. La presión intrapericárdica está elevada y es simi- lar a la de la aurícula derecha. Ambas presiones descienden durante la inspiración. La presión diastólica del ventrículo de- recho está también elevada y se iguala a la presión de la aurí- cula derecha e intrapericárdica. La presión capilar pulmonar está elevada, así como la presión diastólica del ventrículo iz- quierdo. Se puede visualizar el pulso paradójico mediante el registro de la presión intraarterial. El gasto cardíaco puede ser normal y la resistencia vascular periférica se halla elevada.
Tratamiento
El taponamiento se puede tratar mediante pericardiocente- sis, pericardiotomía o pericardiectomía. La pericardiocentesis se realiza como tratamiento urgente del taponamiento. A ve- ces con la pericardiocentesis es suficiente, pero si ha habido taponamiento recidivante, o se sospecha que puede haberlo por la etiología del mismo, puede ser necesario realizar la peri- cardiectomía.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA (fig. 16)
Suele iniciarse con episodios de pericarditis aguda con de- rrame y depósito de fibrina, posteriormente avanza a un esta- dio subagudo de reabsorción de derrame y organización de la fibrina; seguido por un estadio crónico de engrosamiento y ci- catrización fibrosa con obstrucción de la cavidad pericárdica. Etiología
La causa más frecuente es desconocida, soliendo atribuirse a pericarditis viral previa asintomática. Otras causas frecuen- tes son la radioterapia mediastínica, la tuberculosis y la cons- tricción postquirúrgica; el resto de causas son similares a la pericarditis aguda. En niños, la causa más frecuente es la tu- berculosis.
El derrame pericárdico produce:
1. Dificultad en el llenado diastólico del ventrículo. 2. Aumento de la presión arterial.
3. Aumento del gasto cardíaco. 4. Descenso de la presión venosa central. 5. Todas son correctas.
Cuando no se debe realizar una pericardiocentesis:
1. Ante un derrame pericárdico con hipotensión arterial y signos de bajo gasto cardíaco.
2. Sospecha de derrame tuberculoso. 3. Sospecha de derrame purulento. 4. Sospecha de derrame hemático.
5. Ante todo derrame diagnóstico por ecocardiografía sin compro- miso hemodinámico.
El diagnóstico de taponamiento cardíaco es fundamentalmente: 1. Clínico.
2. Ecocardiográfico. 3. Electrocardiográfico. 4. Radiológico. 5. 3 y 4 son verdaderas.
El tratamiento de elección en el taponamiento es: 1. Diuréticos.
2. Vasodilatadores. 3. Antibióticos.
4. Pericardiocentesis y fármacos simpaticomiméticos. 5. Aspirina a dosis antiinflamatorias.
Cuál de las siguientes características hemodinámicas es característica del taponamiento:
1. Pulso arterial paradójico.
2. Dificultad de llenado ventricular a lo largo de toda la diástole. 3. seno X profundo en el pulso venoso.
4. Hipotensión arterial y bajo gasto cardíaco. 5. Todas son correctas.
RESPUESTAS: 171: 1; 172: 5; 173: 1; 174: 4; 175: 5. 171 172 173 174 175
18
Fisiopatología
El pericardio engrosado comprime todas las cavidades del corazón determinando su volumen diastólico. Esto causa eleva- ción con igualación de las presiones diastólicas en las cuatro cavidades cardíacas. La curva de presión telediastólica de am- bos ventrículos es similar y tiene morfología de dip plateau o deraíz cuadrada; lo cual nos muestra que en la mesodiástole y telediastóle el pericardio limita la expansión diastólica de am- bos ventrículos. La presión venosa central muestra un descen- so diastólico profundo y rápido, puesto que el llenado ventricu- lar se produce en la protodiástole. El seno sistólico x se halla presente.
Clínica
A la exploración destaca la presión venosa yugular elevada con onda y profunda y signo de Kussmaul. En la auscultación cardíaca destaca el golpe pericárdico diastólico, causado por el freno que el pericardio engrosado pone a la dilatación dias- tólica de los ventrículos. El paciente suele presentar hepato- megalia y edemas, a veces ascitis. Si presenta congestión pul- monar, se auscultan estertores pulmonares bibasales. Signo de Kussmaul positivo.
Exploración complementaria
Rx de tórax
La silueta cardíaca suele ser de tamaño normal (33%). A veces hay calcificación del pericardio.
ECG
Bajo voltaje de QRS y alteraciones en la onda T con aplana- miento o inversión. A veces (50%) hay fibrilación auricular.
Ecocardiograma
Con el modo M y bidimensional se puede observar el movi- miento posterior abrupto del septo interventricular al principio de la diástole. Se observa dilatación de venas suprahepáticas y la vena cava inferior.
Otras técnicas
Se puede realizar TAC o RNM para visualizar el pericardio engrosado. Pueden aparecer alteraciones analíticas por la con- gestión hepática, renal y del tubo digestivo.
Hemodinámica
Elevación con casi igualdad (diferencia menor de 5 mmHg.) de las presiones en la aurícula derecha, diastólicas del ventrí- culo derecho e izquierdo y presión capilar pulmonar. Morfolo- gía de la presión venosa central con seno x sistólico presente y seno y diastólico profundo y rápido. Morfología de presión diastólica de ambos ventrículos enraíz cuadrada. En la inspira- ción, se eleva la presión en la aurícula derecha.
Tratamiento
Consiste en resección completa del pericardio. La pericar- diectomía debe ser temprana en la evolución de la enferme- dad, antes de la aparición de caquexia cardíaca y de calcifica- ción pericárdica con adhesión al miocardio, que dificulta su re- sección.
E
NFERMEDADES DEL PERICARDIOLlenado ventricular taponamiento
a c x v y a
176
Ante el hallazgo de pulso paradójico en un paciente concluiremos que: 1. Presenta un taponamiento cardíaco y necesita una pericardio-
centesis urgente.
2. Presenta un tromboembolismo pulmonar agudo. 3. El paciente presenta una EPOC.
4. Puede presentar diversas patologías y conviene hacer un diag- nóstico diferencial.
5. Está hipovolémico y conviene descartar una hemorragia activa.`
Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa respecto a la pericarditis constritiva:
1. Produce restricción al llenado diastólico.
2. La restricción al llenado diastólico es mayor en la meso y tele- diastóle.
3. Es típico el colapso diastólico del pulso venoso. 4. Puede aparecer un pulso venoso de Kussmaul.
5. Aparece exclusivamente signos y síntomas de congestión pul- monar.
Cuál es el tratamiento de elección de la pericarditis constritiva: 1. Vasodilatadores arteriales.
2. Digital.
3. Aspirina a dosis antiinflamatorias. 4. Pericardiectomia.
5. Pericardiocentesis.
Todos los siguientes tumores metastatizan en pericardio, señale el que lo hace con más frecuencia:
1. Melanoma.
2. Adenocarcinoma de mama. 3. Leucemias.
4. Carcinoma broncopulmonar. 5. Linfomas.
En la pericarditis constrictiva la radiografía de tórax nos puede mostrar: 1. Cardiomegalia o silueta cardíaca normal.
2. Congestión venosa pulmonar. 3. Derrame pleural.
4. Calcificación del pericardio. 5. Pueden aparecer todas las anteriores.
177 178 179 180 RESPUESTAS: 176: 4; 177: 5; 178: 4; 179: 4; 110: 5.
Notas
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E
NFERMEDADES DEL PERICARDIOLlenado ventricular constricción (dip-plateau)
a c x v y ll
Cardiopatías congénitas acianóticas con cortocircuito izquierda-derecha Cardiopatías congénitas acianóticas sin
cortocircuito
Cardiopatías congénitas cianóticas con hiperaflujo pulmonar
Cardiopatías congénitas cianóticas con hipoaflujo pulmonar
CARDIOP
CARDIOPAATIAS TIAS
CONGENIT
CONGENITASAS
Indice
CARDIOPATÍAS CONGENITAS ACIANOTICAS