Las cuentas de salud sintetizan los flujos de financiación y de gastos asociados al funcionamiento de un sistema de salud y permiten vigilar todas las transacciones, desde las fuentes de financiación hasta la distribución de las prestaciones, según parámetros geográficos, demográficos, socioeconómicos y epidemiológicos. Las cuentas nacionales de salud (CNS) están relacionadas con las cuentas macroeconómicas y macrosociales, cuya metodología aprovechan.
Una contribución metodológica importante para la preparación de cuentas naciona- les de salud es Guide to producing national health accounts with special applications for low-income and middle-income countries(9), basada en los principios de contabilidad de los sistemas de salud de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) (10). Dicha metodología se basa en los principios enunciados en el Sistema de Cuentas Nacionales de las Naciones Unidas (comúnmente denominado SCN93) (11).
La OMS viene publicando una serie evolutiva quinquenal sobre los indicadores de las CNS desde 2002, y actualiza las cifras cada año con las mejores estimaciones al alcance. Cada serie quinquenal presenta los años abarcados con coherencia interna. Dado que las cuentas de salud constituyen una disciplina en desarrollo – no sólo res- pecto a los métodos, sino también respecto a la implementación por los países – varios Estados Miembros han modificado estimaciones anteriores a fin de mejorar las medi- ciones. Las razones de esas mejoras de las estimaciones pueden clasificarse en cinco grupos: 1) nuevos informes de CNS, cuando el país elabora su primer informe de CNS; 2) mejores informes de CNS, cuando un nuevo informe ofrece mejores estimaciones que los trabajos preliminares; 3) nuevas fuentes de datos, cuando se tiene acceso a nuevos datos, como por ejemplo datos de la seguridad social, o a los resultados de las encues- tas más recientes sobre el gasto de los hogares; 4) mejores fuentes de datos, cuando los gobiernos proporcionan mejores datos o detectan casos de doble contabilidad; y 5) actualización de datos macroeconómicos. Se requiere cautela a la hora de comparar las estimaciones recién publicadas con otras series publicadas anteriormente, o de intentar trazar una serie más larga que la permitida por la serie multianual disponible (en el sitio web se pueden encontrar series verificadas más largas).
Definiciones
El gasto sanitario total (GST) se ha definido como la suma del gasto del gobierno general en salud (GGGS) (comúnmente denominado gasto público en salud) y el gasto privado en salud (GPrS). El gasto del gobierno general en salud (GGGS) se calcula como la suma de los desembolsos realizados por las entidades del gobierno para adquirir servicios y productos de atención de salud: en particular los gastos efectuados por los ministerios de salud y los organismos de seguridad social. El gasto privado en salud (GPrS) com- prende los desembolsos totales en salud realizados por entidades privadas: en particular las aseguradoras, las instituciones sin fines de lucro y los hogares que complementan la financiación de las instituciones antes citadas o incurren unilateralmente en gastos para adquirir productos básicos de salud. Las fuentes de ingresos de esas entidades pueden ser de diverso tipo, incluidos los fondos externos. Esto obliga a tener en cuenta algunos aspectos esenciales de la contabilidad sanitaria, como son la completud de los datos, la coherencia, la normalización y la puntualidad, a la hora de elaborar las estimaciones. Todas las estimaciones se calculan en millones de unidades monetarias nacionales (millones de UMN) a precios corrientes.
El GGGS comprende los desembolsos destinados a mantener, restablecer o mejorar el estado de salud de la población, efectuados con cargo a:
n autoridades centrales/federales (ministerio de salud u otros ministerios), estadua-
les/provinciales/regionales o locales/municipales;
n organismos financiados con fondos extrapresupuestarios, principalmente planes de
Informe sobre la salud en el mundo2006
n organismos paraestatales que sufragan gastos directos en atención sanitaria (que
funcionan como si fueran empresas del sector privado pero están controlados por el gobierno).
Las tres categorías pueden financiarse mediante fondos nacionales o recursos externos (principalmente donaciones canalizadas a través del gobierno o créditos canalizados a través del presupuesto nacional).
El GGGS comprende tanto los gastos fijos como los gastos de inversión (incluidas las transferencias de capital) efectuados a lo largo del año. La clasificación de las funciones de las administraciones públicas (CFAP) promovida por las Naciones Unidas, el Fondo Monetario Internacional (FMI), la OCDE y otras instituciones marca los límites de los desembolsos públicos. En muchos casos, los datos que aparecen en las publicaciones se ciñen a los suministrados por los ministerios de salud. Sin embargo, el gasto sanitario debe abarcar todos los gastos cuyo objeto principal sea la promoción de la salud, con independencia de la entidad ejecutora. Se ha procurado obtener datos sobre los gastos sanitarios de otros ministerios, fuerzas armadas, cárceles, escuelas, universidades, etc., para asegurar que se incluyeran todos los recursos con los que se sufragan gastos sani- tarios. Además, todos los gastos en salud incluyen el consumo final, las subvenciones a productores, y las transferencias a los hogares (principalmente reembolsos por facturas médicas y farmacéuticas).
Las cifras sobre los gastos de la seguridad social en salud incluyen la adquisición de bienes y servicios de salud a través de sistemas obligatorios y controlados por el gobierno. Un obstáculo importante es la necesidad de verificar que no se incurra en doble contabilidad y que las estimaciones no incluyan las prestaciones en efectivo por enfermedad y/o pérdida de empleo, pues esos conceptos se clasifican como gastos de mantenimiento de los ingresos. Se incluyen también aquí los sistemas de seguridad social obligatorios y controlados por el gobierno que sólo se aplican a un grupo deter- minado de la población, por ejemplo a los empleados del sector público.
El GPrS se ha definido como la suma de los gastos efectuados en concepto de lo siguiente:
n Planes de prepago y arreglos de mancomunación del riesgo: desembolsos de planes
de seguro privados y regímenes previsionales privados (sin control gubernamental de las tarifas de pago y de los proveedores participantes, pero con directrices generales del gobierno), planes de seguro comerciales y sin fines de lucro (mutuas), organiza- ciones de mantenimiento de la salud y otros agentes que administran prestaciones médicas y paramédicas de prepago (incluidos los gastos de funcionamiento de esos planes).
n Gasto de las empresas en salud: desembolsos de empresas privadas en atención
médica y prestaciones de mejora de la salud, diferentes de los pagos a la seguridad social u otros sistemas de prepago.
n Instituciones sin fines de lucro que atienden principalmente a familias: recursos
utilizados para adquirir bienes y servicios de salud por entidades cuyo estatuto no les permite ser una fuente de ingresos, ganancias u otros beneficios financieros para las unidades que las establecen, controlan o financian. Comprende financiación de fuentes internas y externas.
n Gastos familiares en efectivo: desembolsos directos de las familias, con inclusión
de honorarios y otros pagos en especie a personal de salud y a dispensadores de preparaciones farmacéuticas, dispositivos terapéuticos y otros bienes y servicios, cuyo principal objetivo es contribuir al restablecimiento o fortalecimiento del es- tado de salud de individuos o grupos de población. Comprenden los pagos de los hogares a servicios públicos, instituciones sin fines de lucro y organizaciones no gubernamentales, y los costos compartidos, franquicias, copagos y honorarios no reembolsables. No incluyen los pagos efectuados por las empresas que ofrecen a sus empleados prestaciones médicas y paramédicas, impuestas o no por ley, y los pagos de tratamientos dispensados en el extranjero. Tampoco se incluyen los costos
de transporte y alimentación (salvo los sufragados oficialmente a los proveedores) y las aportaciones a los sistemas de mancomunación con prepago.
Los recursos externos consignados en el cuadro 2 son los que se incorporan al siste- ma como fuente de financiación; es decir, están incluidos todos los recursos externos (subvenciones y préstamos) con independencia de que sean canalizados a través de los gobiernos o de entidades privadas. Las otras instituciones y entidades a las que se hace referencia corresponden a gastos públicos o privados en salud y se conceptúan como agentes de financiación. Estos últimos son instituciones que mancomunan recursos de salud procedentes de diferentes fuentes de financiación (como los hogares, el gobierno, organismos externos, empresas y organizaciones no gubernamentales) y adquieren la asistencia sanitaria o la pagan directamente con sus recursos.
El Producto Interior Bruto (PIB) es el valor de todos los bienes y servicios generados en un país por los residentes y no residentes, independientemente de su distribución entre activos internos y externos. Corresponde (con pequeños ajustes) a la suma total del gasto (consumo e inversión) de los agentes privados y públicos de la economía durante el año de referencia.
Los gastos totales del gobierno (GTG) comprenden los desembolsos directos e indi- rectos consolidados (p. ej., subsidios a productores, transferencias a familias), incluido el capital, de todos los niveles de gobierno (central/federal, provincial/regional/esta- dual/distrital y municipal/local), instituciones de seguridad social, órganos autónomos y otros fondos extrapresupuestarios.
Fuentes
El cuadro 2 presenta cifras actualizadas y revisadas sobre los años 1999 a 2003. En http://www.who.int/nha se pueden hallar las estimaciones correspondientes a otros años, junto con las fuentes y metodología. Entre las fuentes nacionales cabe citar las si- guientes: informes sobre cuentas nacionales de salud y sobre gastos públicos, anuarios estadísticos y otras publicaciones periódicas, documentos presupuestarios, informes sobre cuentas nacionales, informes de bancos centrales, informes de organizaciones no gubernamentales, estudios académicos, e informes y datos suministrados por oficinas estadísticas centrales, ministerios de salud, ministerios de finanzas y de desarrollo económico, oficinas de planificación, asociaciones profesionales y comerciales, datos estadísticos en sitios web oficiales, y encuestas de hogares.
Se pueden conseguir cuentas de salud específicas o documentos y estudios deta- llados sobre financiación sanitaria (tanto del sector privado como del sector público) en los países que se citan a continuación, por regiones:
n Región de África: Argelia, Burkina Faso, Camerún, Etiopía, Guinea, Kenya, Malawi,
Mauricio, Mozambique, Namibia, Níger, Nigeria, República Unida de Tanzanía, Rwan- da, Senegal, Sudáfrica, Togo, Uganda, Zambia, Zimbabwe.
n Región de las Américas: Argentina, Bahamas, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, Colom-
bia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos de América, Guatemala, Hon- duras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay.
n Región de Asia Sudoriental: Bangladesh, India, Indonesia, Sri Lanka, Tailandia. n Región de Europa: Albania, Alemania, Austria, Bélgica, Bulgaria, Chipre, Dinamarca,
Eslovaquia, Eslovenia, España, Estonia, Federación de Rusia, Finlandia, Francia, Georgia, Grecia, Hungría, Irlanda, Islandia, Israel, Italia, Kirguistán, Letonia, Litua- nia, Luxemburgo, Noruega, Países Bajos, Polonia, Portugal, Reino Unido, República Checa, Rumania, Suecia, Tayikistán, Turquía.
n Región del Mediterráneo Oriental: Bahrein, Djibouti, Egipto, Jordania, Líbano, Ma-
rruecos, Omán, República Islámica de Irán, Túnez, Yemen.
n Región del Pacífico Occidental: Australia, China, Filipinas, Japón, Malasia, Mon-
golia, Nueva Zelandia, Papua Nueva Guinea, República de Corea, Samoa, Tonga, Viet Nam.
Informe sobre la salud en el mundo2006
OECD health data series presenta datos del GGGS y el GPrS de los 30 países miembros de la OCDE. En lo relativo al GGGS, gracias a la disponibilidad de un mayor número de in- formes sobre el gasto en salud de países no pertenecientes a la OCDE, en comparación con años anteriores, se pudo efectuar una estimación más completa que en las últimas ediciones del Informe sobre la salud en el mundo. Government finance statistics, del FMI, presenta datos sobre el gasto público central en salud en más de 120 países y sobre el gasto sanitario de gobiernos regionales y locales en una tercera parte de ellos. Los datos financieros de los gobiernos, junto con los anuarios estadísticos, informes sobre finanzas públicas y análisis de la aplicación de políticas sanitarias, facilitan la estimación del GGGS para los Estados Miembros que aún no publican esa información.
La mayoría de los datos sobre el gasto privado en salud provienen de informes sobre cuentas nacionales de salud, anuarios estadísticos y otras publicaciones periódicas, datos estadísticos de sitios web oficiales, encuestas sobre los gastos de hogares, in- formes de organizaciones no gubernamentales, estudios académicos e informes y datos suministrados por oficinas estadísticas centrales, ministerios de salud, organismos ase- guradores, asociaciones profesionales y comerciales y consejos de planificación. Las cifras correspondientes a los años que faltan se estiman mediante técnicas corrientes de extrapolación.
La información sobre los recursos externos procede del Comité de Asistencia para el Desarrollo de la OCDE (CAD/OCDE). Algunos Estados Miembros vigilan explícitamente los recursos externos que ingresan en su sistema de salud, y esa información se ha utilizado para validar o modificar las magnitudes derivadas de los datos del CAD. Los datos del CAD empleados por la OMS guardan relación con los desembolsos (notificán- dose sólo los flujos bilaterales de algunos países), cuando los hay, y en caso contrario se presentan los compromisos.
En cuanto a las variables macro, varias referencias internacionales facilitan la com- pilación de las estimaciones necesarias, en particular los últimos datos publicados en
Government finance statistics yearbook (12), International financial statistics yearbook (13) y International financial statistics(14), del FMI; Key indicators, del Banco Asiático de Desarrollo (15); OECD health data (16); International development statistics(17); National accounts statistics: main aggregates and detailed tables, de las Naciones Unidas (18); División de Estadística de las Naciones Unidas, Comisión Económica para Europa de las Naciones Unidas, y Comisión Económica y Social para Asia Occidental de las Naciones Unidas; Indicadores del desarrollo mundial del Banco Mundial, datos inéditos del depar- tamento de investigaciones del FMI; Secretaría de la Comunidad del Caribe (CARICOM); y series nacionales de los ministerios de finanzas o bancos centrales.
Las fuentes principales del PIB son las últimas estimaciones del año corriente facili- tadas en OECD national accounts y OECD health data para los países de la OCDE; en el caso de los países que no forman parte de la OCDE, se utilizan las estadísticas de las cuentas nacionales de las Naciones Unidas y datos de otros organismos de las Naciones Unidas. Cuando no se dispone de datos de las Naciones Unidas, se emplean algunas de las fuentes citadas más arriba.