Todos los pacientes se evaluaron por el equipo anestésico en la consulta de anestesia preoperatoria. El objetivo fundamental de la valoración preoperatoria fue obtener información respecto a datos médicos del paciente y formular una evaluación del riesgo intraoperatorio del mismo, en nuestro caso a través de la clasificación ASA306-309. Asimismo, durante esta valoración
preoperatoria se explicó al paciente la técnica anestésica con sus posibles complicaciones. En todos los casos se llevó a cabo anamnesis con exploración física así como la realización de analítica sanguínea completa, ECG y radiografía o TC torácica, necesitando valoración o pruebas complementarias adicionales en función de la comorbilidad del paciente. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para el procedimiento anestésico.
En cuanto a los cuidados preoperatorios para la intervención quirúrgica, en los pacientes en los que se planteó cirugía sobre colon izquierdo, sigma y recto, se realizó preparación de colon con Moviprep® (nuestro grupo no realizó preparación colónica en cirugías sobre colon derecho o transverso), protección gastroduodenal con Omeprazol®, profilaxis de TVP con Hibor® 3500 UI y profilaxis antibiótica con Metronidazol® 500 mgr + Cefuroxima® 1500 mg.
Los pacientes permanecieron en ayunas 8 horas antes de la intervención quirúrgica. La anestesia fue general en todos los casos, en algunos pacientes, en función del criterio del anestesiólogo responsable, se procedió a la colocación de un catéter epidural para analgesia intra/postoperatoria. Tras la inducción se procedió a la canalización de vía venosa central así como catéter arterial radial. El mantenimiento hidroelectrolítico se ajustó con el objetivo de mantener cifras de PVC<5 mmHg durante la resección hepática. Las pérdidas sanguíneas se reponen con cristaloides y coloides en proporción 2:1. La administración de derivados hemáticos y/o drogas vasoactivas se realizó en función del mantenimiento hemodinámico del paciente así como de los resultados de las analíticas seriadas realizadas durante la intervención.
En todos los casos, durante la laparotomía o la laparoscopia, antes de proceder a la resección hepática o/y colorrectal, se practicó una revisión cuidadosa de toda la cavidad abdominal. En nuestro centro las resecciones hepáticas se realizan por laparotomía no así la resección del CCR que salvo las contraindicaciones ya comentadas, por defecto desde 2010 se realizan por laparoscopia314-316. En el contexto de una cirugía simultánea-combinada tenemos la
política de comenzar la intervención priorizando la resección del CCR ya sea por laparotomía o laparoscopia.
El tipo de incisión varía según la anatomía del enfermo, la preferencia del cirujano y de si la cirugía que se está realizando es secuencial diferida, simultánea-combinada o secuencia inversa. Por norma general se realiza una laparotomía subcostal derecha ampliada a la izquierda de la línea media del paciente cuando es una cirugía secuencial diferida, secuencia inversa, y simultánea- combinada con CC situado en ciego, colon derecho y transverso con anatomía del paciente favorable (para realizar la resección del CC por la misma incisión y posterior anastomosis bajo visualización directa), o con CCR situado en colon izquierdo, sigma y recto (para exteriorizar la pieza tras su resección laparoscópica y posterior anastomosis bajo visualización directa si anatomía favorable o cierre de la laparotomía y realización de nuevo neumoperitoneo para realizar la anastomosis laparoscópica si anatomía no favorable).
Nuestro grupo también lleva a cabo la incisión en “J” descrita por Makuuchi cuando es una cirugía secuencial diferida sobre la laparotomía media previa, cirugía secuencia inversa y cirugía simultánea-combinada con CC situado en ciego, colon derecho y transverso con anatomía del paciente no favorable (para realizar la resección del CC por la misma incisión y posterior anastomosis bajo visualización directa), y con CCR sobre colon izquierdo, sigma y recto (para exteriorizar la pieza tras su resección laparoscópica y posterior anastomosis bajo visualización directa si anatomía favorable o cierre de la laparotomía y realización de nuevo neumoperitoneo para realizar la anastomosis laparoscópica si anatomía no favorable).
Con independencia de si la cirugía fue secuencial diferida, simultánea-combinada o secuencia inversa, la técnica quirúrgica colorrectal abierta convencional ofrece pocas alternativas y esta publicada en los grandes compendios de cirugía abdominal317-319. Sin embargo, la técnica
laparoscópica presenta algunas variaciones entre los diferentes grupos por lo que hemos considerado oportuno desarrollarla de una forma más pormenorizada. Los pacientes fueron intervenidos con anestesia general (la técnica anestésica se expone posteriormente) realizándose neumoperitoneo a 12 mmHg de presión a través de trócar óptico de 12 mm. Como norma general, durante la realización de la colonoscopia se realizó tatuaje preoperatorio (tinta china o spot) en tumores situados a más de 12 cm del margen anal o en aquellos otros que por su tamaño fuesen difíciles de localizar tanto en cirugía abierta como en laparoscópica. Utilización de LigaSure Atlas™ Hand Switching Laparoscopic Instrument de 10 mm. y 5 mm. y de 37 cm. conectado a un ForceTriad™ Energy Platform (ambos de CovidienTM).
La técnica sobre colon izquierdo, sigma y recto se realiza en posición de Lloyd-Davies, Trendelenburg a 30° y decúbito lateral derecho; 1 puerto de 12 mm, 1 puerto de 11 y 2 de 5 mm. (con otro opcional de 11 mm. en hipocondrio derecho en caso de necesidad de movilizar el ángulo esplénico del colon). Se practicó sección con endograpadora lineal de arteria mesentérica inferior en la raiz. Grapado de la vena mesentérica inferior junto al borde inferior del páncreas con endoclips en los casos de hemicolectomía izquierda. Sección distal del colon o recto con endograpadora lineal articulada (referenciada anteriormente). Liberación del ángulo esplénico a la demanda, incisión de Pfannensteil con protección plástica para extracción de la pieza (referenciado anteriormente) y colocación del cabezal de la endograpadora circular. Cierre de la incisión, lavado- aspirado y anastomosis mecánica circular videoasistida (Curved Intraluminal Stapler ILS® 29 mm. CDH29 24 Titanium Adjustable Height Staples Dimensions Before Closure 4.0 mm. x 5.5 mm. A4.8 mm. Ethicon Endosurgery-Johnson and Johnson) con comprobación hidroneumática de estanqueidad y/o por instilación a presión de solución povidona yodada a través del ano. Lavado- aspirado y comprobación de hemostasia con colocación de drenaje aspirativo (tipo Blake®) exteriorizado a través de un orificio de trocar a demanda.
Tras la liberación completa o movilización hepática se procedió a la palpación y a la realización de la ecografía intraoperatoria (ECOI) del hígado con un ecógrafo Flex Focus™ 800 features Quantum Plus Technology™ BK Medical®, con terminal en “T” de ecografía intraoperatoria con sonda multifrecuencia de 5 a 7.5 MHz. Dados los avances que ha permitido la ECOI, en los últimos años se han realizado más resecciones “conservadoras” de parénquima respetando siempre en todas ellas el margen de resección R0.
La cirugía de las MH que realizamos en nuestro hospital se lleva a cabo atendiendo a los criterios anatómicos de Couinaud y del Comité Científico de la IHPBA que aprobó la clasificación de Brisbane. Para minimizar las pérdidas hemáticas, y a través del manejo anestésico, se mantiene una PVC <5 cm. H2O durante la sección del parénquima hepático; empleamos un bisturí ultrasónico Cavitron® CUSA7, 320, 321 ExcelTM 36 KHz Prim® S.A. Valleylab® y un sistema de coagulación monopolar7, 320, 321 Tissuelink Disecting® Sealer Simply Medical® Inc. o bipolar7, 320, 321
Aquamantys® System Bipolar Sealers Transcollation® Technology Medtronic® Inc.
Aunque no sistemáticamente, cuando el equipo quirúrgico consideró necesario, se realizaron técnicas de exclusión vascular hepática total sin clampaje de la vena cava inferior (maniobra de Pringle asociada a clampaje de venas suprahepáticas) de 15 minutos de duración alternando con periodos de desclampaje de 5 minutos. Nuestro grupo intenta evitar la realización
de reiteradas maniobras de Pringle en la cirugía simultánea-combinada hasta el punto que no realizamos la anastomosis colorrectal hasta que está realizada la hepatectomía con la finalidad de minimizar la influencia del éstasis o congestión venosa sobre una dehiscencia de anastomosis ulterior.
Tras la intervención quirúrgica se llevó a cabo una reposición de líquidos para mantener al paciente normovolémico y con diuresis de al menos 1 ml/kg/h. Los pacientes ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos o bien en la Unidad de Reanimación de nuestro hospital, donde habitualmente permanecen unas 24-48 horas en función de su evolución. En el postoperatorio inmediato se controló la estabilidad hemodinámica del paciente, así como la dinámica respiratoria, y valoración y tratamiento del dolor postoperatorio a través de la administración de fármacos vía epidural o sistémica.