Discussion

en bolos pautados a horas fijas o en infusión continua mediante conexión del catéter a una bomba de infusión. Las bombas de infusión pueden ser externas o internas (implantables) y, en el caso de que la infusión vaya a realizarse por vía intratecal (espacio subaracnoideo), la utilización de una bomba de in- fusión es imprescindible para evitar una infección meníngea. Los sistemas para la administración espinal de fármacos son los siguientes:

1. Catéteres percutáneos.

2. Catéteres subcutáneos tunelizados.

3. Reservorios subcutáneos: están indicados cuando se quiere realizar un tratamiento intratecal continuo.

En cualquiera de los sistemas mencionados puede realizarse la administración en bolos o conec- tando una bomba externa programable.

4. Sistemas totalmente implantables.

La ventaja sobre la administración sistémica es que disminuye la sedación, confusión, náuseas, cons- tipación, requiere dosis menores y la acción es más rápida. Puede ser intraespinal o intraventricular.

a) Intraespinal

Implica la instalación de un catéter en el espacio epidural o subdural administrándose 2-3 mgr de morfina en forma intermitente o continua, si se conecta a una bomba de infusión subcutánea que es de alto costo. Es de gran ayuda en pacientes con dolor pélvico, abdominal o de extremidades. Entre los efectos adversos se han descrito retención urinaria, infecciones y desarrollo progresivo de tolerancia, lo que obliga a aumentar de forma importante las dosis de narcótico.

b) Intraventricular

La principal indicación es aquellos pacientes con cáncer diseminado o del macizo craneofacial. Su fundamento es la existencia de receptores morfínicos en la vecindad del sistema ventricular, de tal modo que la acción de la morfina será tanto más eficiente cuanto más próxima a ellos se administre. De hecho, la analgesia se logra en forma rápida, el efecto es duradero y, al requerir mínimas cantidades, la posibi- lidad de desarrollar tolerancia es menor. El tratamiento se inicia con 0,5 mgr de morfina administrados a través de un reservorio subcutáneo conectado al ventrículo lateral (se instala bajo anestesia local me- diante una técnica neuroquirúrgica sencilla). La duración del efecto analgésico es en promedio de 24 h, la infección escasa (7%) y rara vez es necesario aumentar la morfina sobre 5 mgr durante el período que dura el tratamiento. Los fenómenos no deseados son transitorios y comprenden prurito, náuseas, sopor y retención urinaria.

4. TÉCNICAS NEUROESTIMULADORAS Y NEUROMODULADORAS

Emplean fundamentalmente alguna energía (eléctrica, calórica, electromagnética...):

Electroestimulación periférica y central

Tiene su origen en la teoría de la compuerta, la cual señala que estímulos antidrómicos desencade- nados por neuronas presentes en el asta dorsal inhibirían el paso del dolor hacia los centros superiores. Este mecanismo se ha podido reproducir enviando estímulos transcutáneos mediante sencillos dispo- sitivos llamados TENS (transcutaneous electrical neuroestimulation) aplicados externamente. Algunos autores postulan que se obtendrían mejores efectos introduciendo electrodos en el espacio epidural conectado a un estimulador subcutáneo. Sin embargo, los resultados obtenidos, su alto costo y deterio- ro del material conductor no han justificado su difusión.

– Hidroterapia.

– Termoterapia y crioterapia. – Magnetoterapia y laserterapia.

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– Fisio y cinesiterapia. – Otros (acupuntura).

1.6.6. Atención de Enfermería al paciente con dolor

1.6.6.1. Aspectos a explorar en la entrevista

– Descripción morfológica del dolor: localización, intensidad, descripción, síntomas acompañantes... – Antecedentes: situaciones atenuantes o agravantes, pensamientos asociados (preocupaciones),

conductas (ejercicio, trabajo...).

– Consecuencias: cambios en la participación de actividades y respuestas familiares. – Desarrollo de un día normal.

– Uso de la medicación.

– Tratamientos previos y resultados.

1.6.6.2. Tratamiento psicológico del dolor

Buscamos alcanzar dos metas:

1. Cambios en el concepto de dolor, y que el paciente conozca la influencia de las variables bio- lógicas, ambientales y de personalidad de una manera individualizada. Esto se lograría mediante el entrenamiento en los diarios del dolor.

2. Adiestramiento en las habilidades de autocuidado, que tendría los siguientes objetivos: – Reducción del dolor que manifiesta el paciente. A estas técnicas de autodominio del dolor se

dirigen principalmente los componentes fisiológicos y cognitivo-emocionales que la expe- riencia conlleva. Las técnicas de relajación están dirigidas a la disminución de la percepción del dolor y a la prevención de posibles nuevos episodios.

Entre los métodos más aconsejados se encuentra la relajación progresiva de Jakobson, y el entre- namiento de la respiración diafragmática.

– Reducción de las conductas de queja, así como la disminución de la atención por parte de las personas significativas.

– Encontrar el nivel de actividad que no exacerbe el dolor y permita realizar las actividades normales y obligadas.

– Reforzamiento de la adhesión al tratamiento.

1.6.6.3. Comunicación con el paciente

Para prestar verdadero apoyo psicológico al paciente con dolor, durante la entrevista se pueden utilizar las siguientes habilidades:

Empatizar

Saber ponerse en el lugar del otro. Esta habilidad tiene dos efectos sobre el enfermo: por un lado, da la idea de que el profesional entiende cómo puede estar sintiéndose el enfermo; por otro, ayuda a cortar los ataques del paciente que normalmente llega a la consulta con pensamientos del tipo «nadie se preocupa de mí...».

39 Reforzar

Consiste en saber proporcionar consecuencias positivas ante comportamientos que se desee incrementar, es decir, enfrentamiento positivo al dolor, autocuidado y autonomía, incremento de la actividad, ejercicio, etc.

Retirada de atención

Se aplica cuando se detectan conductas de queja o dependencia que no son necesarias. Esta técnica es difícil de manejar, y si no se hace bien puede dar la impresión de que el paciente no nos interesa, por lo que conviene combinarlo con la empatía.

Informar

Saber emitir mensajes de forma clara y precisa. Toma una especial importancia en temas como el de la medicación y los hábitos de vida a seguir. Hay que tener en cuenta que la información resta angustia y ansiedad a las personas.

2. Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en

la población anciana

Sobre la base del modelo antes mencionado de Virginia Henderson la relación de necesidades que se van a desarrollar es la siguiente:

1. Respirar. 2. Beber y comer. 3. Eliminar.

4. Moverse y mantener una buena postura. 5. Dormir y descansar.

6. Vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. 8. Estar limpio, aseado y proteger los tegumentos.

9. Seguridad.

10. Comunicación y expresión de la sexualidad. 11. Actuar según creencias y valores.

12. Ocuparse para realizarse, recrearse/ocio. 13. Aprender.

2.1. Necesidad de respirar

Las personas, para su supervivencia, necesitan captar del aire el oxígeno imprescindible para el me- tabolismo celular, así como eliminar de este el anhídrido carbónico resultante del mismo. Para satisfacer esta necesidad se ha de disponer no sólo de un correcto aparato respiratorio que permita el proceso de la ventilación pulmonar (inspiración + espiración), sino de un adecuado sistema cardiocirculatorio que posibilite el transporte y difusión de los mencionados gases. En el caso del anciano, los cambios que presenta, respecto a esta necesidad, están en relación con su proceso de envejecimiento desde el punto de vista físico/biológico, fundamentalmente y de las condiciones de su entorno.

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2.1.1. Manifestaciones de independencia

Podemos considerar, desde el punto de vista de esta necesidad, que un anciano es normal, o que la mantiene adecuadamente satisfecha, cuando:

– Respira de forma silenciosa, rítmica, sin esfuerzo y con una frecuencia que oscila entre las 15-25 respiraciones por minuto.

– Mantiene una frecuencia cardiaca entre 70-80 pulsaciones por minuto.

– Conserva una adecuada respuesta tusígena que le posibilita eliminar al exterior un producto mu- coso transparente, no muy abundante y poco espeso, lo que le permite mantener permeables las vías aéreas.

– Presenta un sistema de transporte e intercambio aéreo adecuado a sus requerimientos orgáni- cos; fruto del cual son una piel, mucosas y faneras, cálidas y de coloración rosada.

– Trata de mantener, dentro de su entorno más cercano, un ambiente limpio y saludable, libre de contaminación.

2.1.1.1. Dimensión físico/biológica

Cambios físicos como: modificación de la caja torácica, reducción/modificación de las estructuras anatómicas (pulmón, corazón y vasos), pérdida de elasticidad a todos los niveles, Disminución de la función respiratoria, modificaciones anatomofisiológicas de otros sistemas orgánicos que tienen rela- ción con los actos de la respiración: musculoesquelético, sanguíneo, digestivo, etc., son algunos de los cambios que habrá que valorar para determinar en qué medida modifican la satisfacción de la necesidad de respiración en el anciano.

Una actividad física moderada y sistemática favorecerá cambios significativos respecto a las modifi- caciones anteriormente comentadas.

2.1.1.2. Dimensión social/situacional

– Los hábitos de vida del anciano: tabaco, alimentación, actividad física, higiene y vestido... – La actividad laboral previa: minería, marinería, construcción, textiles...

– Entorno medio ambiental: clima, altitud, contaminación... – Las condiciones de su vivienda.

– Efectos adversos de alguna medicación.

2.1.1.3. Dimensión psicológica

Trastornos emocionales: estados de ansiedad, depresión, estrés, ira... y las manifestaciones externas de estos: llanto, gritos... pueden influir negativamente.

2.1.2. Manifestaciones de dependencia

Podemos decir que un anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando presenta cambios en la función respiratoria del tipo de:

– Tendencia a una respiración menos profunda y abdominal. – Tos irritativa y menos eficaz.

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