Methods

– Indicaciones

* Control del dolor agudo de etiología conocida, cuando es difícilmente controlable con analgésicos no opiáceos u otras terapéuticas (postoperatorios e IAM):

• Se usan opiáceos de acción intermedia o potente, por vía subcutánea, intraveno- sa o intramuscular.

• La vía más usada es la subcutánea por su comodidad y la práctica equivalencia con la dosis intravenosa.

• Hay que tener especial cuidado en pacientes con colapsos vasculares, ya que puede provocar la ausencia de efecto analgésico y posterior sobredosificación cuando se restablece la perfusión tisular.

* Control del dolor crónico o canceroso cuando no está disponible la vía oral: • Intolerancia a la morfina por vía oral.

• Tener en cuenta la equivalencia de morfina oral y parenteral de la siguiente forma: ¤ Por vía parenteral se administra 1/3 de la morfina que tomaba oral, si se trata

de un paciente que la necesitaba de forma reglada y durante un largo tiempo. ¤ Se administra 1/6 de la dosis oral si el uso de la morfina ha sido esporádico o

intermitente.

– Precauciones al usar opiáceos por vía parenteral

En general son válidas las recomendaciones de la vía oral, teniendo además en cuenta las siguientes consideraciones:

* No usar meperidina o pentazocina en cardiópatas (aumenta el consumo de oxígeno por parte del miocardio).

* La morfina puede aumentar la presión de las vías biliares en el cólico hepático. * Evitar inyección rápida por vía intravenosa (depresión respiratoria, hipotensión o in-

cluso colapso).

* El antídoto por excelencia es la naloxona, aunque ésta no revierte completamente los efectos depresores de la buprenorfina.

Fármacos coadyuvantes:

Se usan a fin de aliviar el dolor en sí, pero principalmente para combatir síntomas inherentes al pro- ceso o efectos secundarios provocados por los analgésicos.

a) Antidepresivos (tricíclicos): bloquean la reabsorción de catecolaminas (noradrenalina y serotoni-

na). A dosis bajas son analgésicos independientemente de la acción antidepresiva. Potencian la acción de los morfínicos. Se usa principalmente la amitriptilina.

b) Neurolépticos: se usan principalmente en cuadros de dolor acompañados de insomnio. Se debe de

iniciar el tratamiento con dosis muy bajas. Uno de los fármacos más usados es el haloperidol. Los princi- pales efectos secundarios son de tipo extrapiramidal, disquinecia, hipotensión ortostática y sedación.

c) Ansiolíticos: siempre que se indique deben de usarse por un breve periodo de tiempo. Se utilizan

en cuadros de dolor acompañados de ansiedad. Los más usados son el diacepam y midazolan.

d) Sales de litio: actúan alterando la actividad neurotransmisora. Su principal utilidad es para la ce-

falea por racimos durante un máximo de 7 a 10 días. El principal efecto secundario es el temblor. Contraindicado en embarazadas y cardiópatas.

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e) Psicoestimulantes: potencian la analgesia producida por opioides y aines. Contrarrestan la se-

dación y la disfunción cognitiva de los opiáceos. Poseen propiedades antidepresivas. El principal es la dextroanfetamina. Los efectos secundarios más importantes son alucinaciones, delirios y psicosis, que son más graves en ancianos.

f) Corticoides: disminuyen la inflamación y el edema al inhibir la síntesis de prostaglandinas. g) Alcohol: en dosis moderada, en forma de bebida alcohólica, actúa como sedante y potenciador

de los analgésicos en el dolor oncológico.

h) Calcitonina: anula la reabsorción ósea y tiene capacidad como neuromodulador central y

periférico.

i) Propanolol: está indicado en el tratamiento y profilaxis de la migraña.

2. TÉCNICAS INVASIVAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Son aquellas que vienen a suponer una actuación directa sobre las vías nerviosas, persiguiendo la analgesia temporal o definitiva mediante la destrucción de las mismas.

Han constituido durante muchos años la base armamentaria de las unidades del dolor.

A través del tiempo, diversas técnicas quirúrgicas han sido sugeridas, destinadas fundamentalmente a interrumpir la vía del dolor. Las principales técnicas invasivas son:

a) Bloqueos

Implica la administración de sustancias anestésicas, generalmente asociadas a corticoides de depó- sito, en puntos dolorosos específicos. Tiene utilidad en neuralgias periféricas como el síndrome miofas- cial, neuralgia intercostal, neuralgia occipital, etc. Si el efecto es adecuado pero transitorio, una acción más duradera puede lograrse empleando alcohol.

b) Neurectomía con radiofrecuencia

Está principalmente indicado en el lumbago crónico y en el síndrome facetario. Consiste en la sec- ción de los nervios correspondientes a las facetas articulares mediante radiofrecuencia. Para ello es ne- cesario la visualización radioscópica.

c) Lesión DREZ

Se fundamenta en la presencia de neuronas hiperactivas en la región del asta dorsal (dorsal root entry zone) de la médula espinal. La causa puede ser traumática o inflamatoria, pero muchas veces es desco-

nocida. La destrucción de dichas células que puede realizarse directamente (con láser por laminectomía) o percutánea (con radiofrecuencia), anularía el efecto irritativo. Se ha demostrado efectiva en algunos dolores de parapléjicos, postraumático, miembro fantasma y en neuralgias postherpéticas rebeldes.

d) Cordotomía

Comprende la sección del haz espinotalámico lateral o anterior, en el nivel medular superior al seg- mento comprometido. El método más difundido actualmente utiliza la vía percutánea, que requiere de apoyo radiológico y radiofrecuencia. La operación se practica con anestesia local y se aconseja en dolores unilaterales, bajo el nivel del cuello, preferentemente localizados a las extremidades. Se obtiene alivio significativo en los primeros meses de un 94%, disminuyendo al año a un 60% y a los dos años a un 40%. La selección de pacientes debiera incluir aquellos con expectativas de vida de por lo menos 6 meses, ya que es una intervención que necesita de un especialista con gran experiencia y de una infra- estructura compleja. Las complicaciones comprenden trastornos esfinterianos, respiratorios y paresias, particularmente frecuentes y severas cuando se efectúa bilateralmente, lo que hace que esto último esté prácticamente contraindicado.

A continuación describiremos algunas patologías en que los procedimientos neuroquirúrgicos con- tribuyen al mejor manejo del dolor.

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