Algunas condiciones preoperatorias se asocian fuertemente con complicaciones pulmonares post operatorias en pacientes bajo cirugía abdominal, por ello es preferible predecir qué pacientes pueden desarrollar dichas complicaciones para poder evitarlas y mejorar así los resultados finales en beneficio del paciente.
El presente estudio encontró a través del análisis de diferentes variables que el uso de SNG, el grado III de la clasificación de ASA, el tiempo anestésico prolongado (>120 min) son factores asociados con alta significación estadística a las complicaciones pulmonares post operatorias en pacientes sometidos a cirugía abdominal bajo anestesia general.
En esta investigación encontramos que la incidencia de complicaciones pulmonares post operatorias fue de 11,05%. Este resultado es similar al encontrado por Mitchell y cols 18 y Sakai y cols 30 que encuentran 11%, Scholes 22 que registra 13% y Hall 31 con 14%. Sin embargo otros trabajos muestran resultados más alejados, bastante menores, como Mc Allister y cols 32 quienes reportaron 2,7%, o mayores como Hulzebos
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6 (35%) o Kanat y cols 33 (58,3%).DE
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La incidencia de complicaciones pulmonares post operatorias en cirugía abdominal depende de los criterios evaluados, y oscilan como vimos entre un amplio rango, principalmente por la diferencia de los criterios para el diagnóstico. En algunos estudios la atelectasia laminar asintomática y sin consecuencias funcionales respiratorias es considerado un hallazgo común y no una complicación clínica.
Las complicaciones más comunes encontradas en la mayoría de estudios, son aquellas con patrón restrictivo relacionadas a disfunción pulmonar por atelectasia o movilidad reducida del diafragma. Entre ellas las más frecuentes son: bronquitis aguda, neumonía, atelectasia, broncoespasmo, patologías predominantes encontradas también en los resultados de este estudio.
Al analizar variables demográficas encontramos que si bien siempre se ha considerado a la edad como factor de riesgo para complicaciones post operatorias en general y respiratorias en particular debido a la reducción de la capacidad inmunológica y de la actividad mucociliar; en este estudio la edad no constituyó un factor de riesgo. Situación similar reportó Mitchell y cols 18, encontrando que la edad no es una variable que contribuya en el desarrollo de complicaciones pulmonares post operatorias, al no encontrar diferencias entre los mayores de 65 años y los menores, probablemente porque la edad por sí sola no constituye un
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efectos del envejecimiento sobre la función pulmonar, como la disminución de la elasticidad, la distensibilidad pulmonar y los volúmenes, la reducción de PO2 y la disminución de los reflejos de la vía aérea superior y la situación clínica del paciente, que con su edad cronológica 13.
Cabe destacar que en nuestro estudio se encontró una media de edad de 80,09 ± 10,85 años para los casos y de 76,47 ± 11,87 años para los controles, valores muy por encima del registrado en otros estudios oscila entre 50 a 59 años 13, 30, 32, ello debido al envejecimiento paulatino de las poblaciones de países europeos de donde se obtuvo la muestra. A pesar de que el envejecimiento provoca una reducción significativa de la reserva funcional del sistema respiratorio, un número creciente de personas de edad avanzada están siendo sometidas a procedimientos cada vez más complejos y de alto riesgo 34, 35.
En relación al género algunos investigadores como Sakai 30 encontraron que el género femenino representaba un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias (OR 1,55, 95% IC=1,2-2, p=0,001), sin embargo en nuestro estudio no encontramos asociación del sexo con las complicaciones respiratorias post operatorias.
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Al evaluar la comorbilidad como factor de riesgo, esta investigación encuentra que constituye un factor de riesgo puntual: X2=4,62, p=0,032, OR=7,633, 95%, IC: 0,924-63,1. Dicha condición podría definirse con mayor exactitud en estudios futuros con mayor tamaño muestral.
En otras investigaciones se encontró una relación clara entre ambas variables. Así, en la realizada por Scholes y cols 22, encontraron que la comorbilidad respiratoria representaba un factor de riesgo para complicaciones respiratorias (OR 2,1, 95%, IC=1,1–4,4),Sakai y cols 30, reportaron que el EPOC constituía factor de riesgo (OR 1,87, 95%, IC=1,11-3,15, p=0,019), Lemmens y cols 36 registraron un incremento de 18% en pacientes con EPOC en lugar de 2% en paciente sin EPOC para el desarrollo de complicaciones pulmonares post operatorias (p=0,0002).
La coexistencia de factores prevalentes sobre todo en los pacientes quirúrgicos mayores, predispone a complicaciones pulmonares post operatorias. Estos factores incluyen el tabaquismo, la obesidad, la insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedades pulmonares pre existentes, como el EPOC y el asma 13, 37. El tabaquismo es un factor de riesgo incluso en aquellos sin enfermedad pulmonar 13. En los fumadores, el árbol respiratorio presenta broncoespasmo hiperreactivo, lo que puede condicionar la acumulación de secreciones y atelectasia
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Durante el periodo intraoperatorio ocurren cambios en el patrón respiratorio, que pueden persistir en el periodo post operatorio. La disrupción de la actividad normal de los músculos respiratorios comienza con la inducción de la anestesia y puede continuar en el periodo post operatorio 38.
El trauma quirúrgico puede ser un factor adicional ya que produce una disrupción del funcionamiento de los músculos debido a las incisiones, inclusive tras la reparación quirúrgica, dolor post operatorio que causa limitación voluntaria de los movimientos respiratorios y estimulación visceral que disminuye el funcionamiento del nervio frénico y altera la función de los músculos respiratorios 30.
Está ya muy bien descrito que la disfunción de los músculos respiratorios debido a la cirugía pueden condicionar la reducción de la capacidad vital, del volumen tidal y de la capacidad pulmonar total. Esto puede causar atelectasias en los segmentos basales pulmonares y disminuir la capacidad residual funcional, lo que afecta el intercambio gaseoso pulmonar por el desajuste del gradiente ventilación/perfusión 6.
Por ello son ya conocidas diversas estrategias descritas en la literatura, muy efectivas para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares post operatorias. Éstas incluyen técnicas de expansión pulmonar post
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operatoria, mediante espirometría de incentivo, ejercicios de respiración profunda, respiración con presión positiva intermitente 39, 40.
La duración de la anestesia ha sido previamente descrita como un importante factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares post operatorias 41. En nuestra investigación encontramos que el tiempo anestésico constituye un factor de riesgo y que en los casos fue significativamente mayor, 172,5 ± 58,67 minutos, que en los controles 84,11 ± 59,99. Resultados similares encontraron Mitchell y cols 18, reportando que la duración media de anestesia fue mayor para los pacientes con complicaciones pulmonares (300 ± 114,5) comparado con aquellos sin ellas (198,8 ± 102,6) p<0,001.
El análisis muestra que el tiempo anestésico mayor de 120 minutos constituye un factor de riesgo para complicaciones respiratorias. Scholes y cols 22, encontró también que la prolongación de la anestesia por encima de 120 min constituía un factor de riesgo para complicaciones respiratorias (OR 4,3, 95%, IC=1,7 – 10,8), al igual que Pessaux 42 que demostró que un tiempo mayor de 120 minutos constituía un factor de riesgo en cirugía no colorectal. Otros autores como McAllister y cols 32, refiere que cirugías con una duración anestésica mayor a 150 min constituyen factor de riesgo (OR=3,3, p=0,008).
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Procter y cols 42, en un estudio realizado en 299.359 pacientes intervenidos de cirugía general en 173 hospitales, encontraron que el riesgo de complicaciones post operatorias globales se incrementaban 2,5% por cada media hora, partiendo desde 3,7% en casos de ≤ 1 hora hasta 31,4% en casos de >6 horas (p<0,001). En el caso de las complicaciones pulmonares post operatorias, estas seguían esa misma tendencia partiendo de 1% en ≤ 1 hora, hasta 9% en >6 horas.
Los determinantes para la duración anestésica son multifactoriales, están estrechamente ligados al tiempo operatorio y a las destrezas del anestesiólogo, depende de la patología quirúrgica y estado previo del paciente, de las destrezas del cirujano, de la presencia de residentes de cirugía y de la comunicación entre el personal de quirófano.
El tiempo anestésico prolongado está asociado al desarrollo de complicaciones respiratorias post operatorias, y puede no estar sujeto a modificaciones si depende del tipo de intervención quirúrgica realizada 43, pero la aplicación de estrategias para reducir el tiempo anestésico, en otros factores susceptibles de modificación, reducirían las complicaciones pulmonares postoperatorias y la estancia hospitalaria prolongada 42, 44.
Al evaluar la clasificación de ASA, Mitchell y cols 18, en un análisis
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encontró que la clasificación de ASA es la variable más importante para la predicción de complicaciones pulmonares. La clasificación de ASA constituye un buen factor predictor de riesgo para complicaciones pulmonares post operatorias probablemente porque incluye criterios pulmonares y no pulmonares dentro de sus criterios 30.
En nuestro estudio, encontramos que el grado III constituye un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones, lo mismo describen Errasti y cols 45, que encontró que ASA III-IV versus ASA I-II constituía un factor de riesgo (OR=2,4). También Smetana 15 encuentra que la clase ≥ 2 constituye un factor de riesgo para PPC, incrementándose el riesgo a medida que se incrementa la clasificación de ASA. Así en un estudio realizado en 180.000 pacientes durante 3 años encontraron que ASA III y ASA IV-V constituyen factores de riesgo con OR=2,9 y OR=4,9 respectivamente.
En la valoración del uso de sonda nasogástrica (SNG), encontramos que algunos cirujanos rechazan realizar cirugías abdominales sin el uso de ésta debido a la preocupación por un riesgo teórico mayor de complicaciones gastrointestinales como fallas anastomóticas, y sangrados ocultos, pero diferentes estudios han mostrado que no existen diferencias significativas en estas complicaciones, por el contrario su uso rutinario puede enlentecer la función gastrointestinal
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Nuestro estudio encontró una asociación clara del uso de sonda nasogástrica con el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias: x2=15,28, p=0,0001, OR=11,48, IC: 2,94-44,8, 95%. Resultados similares fueron hallados por McAllister 32 que encontró asociación de la SNG perioperatoria con dichas complicaciones (OR=7,7, p<0,001), Mitchell y cols 18, que reportó que la SNG fue colocada en 81% de los paciente con complicaciones pulmonares y en 16% de los paciente sin ellas (OR=23; IC=5,3-112,3;p<0,001) y Smetana 15 quien describe que el uso de SNG de rutina se asoció a un riesgo incrementado de complicaciones pulmonares post operatorias (OR=1,45;95%. IC=1,08-1,93) en relación al uso selectivo de ésta.
Otros investigadores que estudiaron otras consecuencias del uso de sonda nasogástrica, como Savachi-Rocha y cols 49, encontraron una significativa mayor incidencia de atelectasia en pacientes con SNG profiláctica en cirugía digestiva. Ellos también hallaron igual incidencia de nauseas, vómitos y distensión abdominal en pacientes con y sin SNG.
Cheadle y cols 50, reportaron que el uso de descompresión gástrica profiláctica estuvo asociado a mayor morbilidad, retraso en el funcionamiento gastrointestinal e incremento de la estancia post
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Varios mecanismos pueden explicar el mayor riesgo relacionado al uso de SNG. Un tubo nasogástrico puede interferir con el reflejo de la tos debido al cierre incompleto de la glotis. Esta interferencia produce la acumulación de secreciones que incrementan el riesgo de atelectasia e infección. Las bacterias también pueden ser más fácilmente trasladadas de la orofaringe a los pulmones con la presencia de la SNG, incrementando el riesgo de infecciones del tracto respiratorio. La estimulación del tubo nasogástrico puede también producir una disfunción diafragmática a través de mecanismos reflejos. Además produce reflujo gastroesofágico significativo, si el material de reflujo ácido entra en contacto con el árbol pulmonar, éste puede denudar la mucosa traqueal, disminuir la función ciliar o causar broncoespasmo. Cualquiera de estos mecanismos puede promover el desarrollo de complicaciones pulmonares post operatorias 18, 47, 51, 52.
Con toda esta información podemos afirmar que se debe minimizar el uso de SNG rutinaria y emplearla según juicio clínico en limitadas ocasiones.
Por todo ello, una vez identificados como factores de riesgo para complicaciones pulmonares post operatorias a la clasificación III de ASA, el uso de sonda nasogástrica y el tiempo anestésico de 120 – 210
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adelantar qué pacientes podrían presentar el riesgo de padecer dichas complicaciones y de esta manera en forma precoz realizar una intervención que impida este resultado.