Inhibe la síntesis de TNF-α y modifica la inducción de moléculas de adhesión en las células del endotelio y leucocitos que dependen de la expresión de TNF-α. En modelos murinos, inhibe la apoptosis inducida por radiaciones UVB. Se han obtenido buenos resultados en pacientes con LED, LECS y paniculitis lúpica, pero con una alta tasa de recaídas tras suspensión. Se recomienda en casos seleccionados de LEC refractario, preferiblemente en asociación con antimaláricos. La dosis habitual es entre 50-100 mg/día. Sus principales efectos secundarios son su potencial teratogénico y la neuropatía periférica irreversible.69,80
1.11.3.8. AZATIOPRINA
Es una prodroga de la 6-mercaptopurina, antimetabolito purínico, causante de citotoxicidad y actividad inmunosupresora; más selectivos sobre linfocitos T que linfocitos B. Deben determinarse los niveles de la enzima tiopurina metiltransferasa
62
(TPMT), para descartar deficiencias de la misma y ajustar dosis, y así evitar acúmulo de nucleotidos de tioguanina que incrementan la toxicidad hematológica. Ha sido utilizado de forma beneficiosa en pacientes con LECS y LED refractario a terapia convencional, inicialmente con prednisona 20-30 mg/día, empezando la retirada de ésta última con el aclaramiento de las lesiones. No debería ser considerada en LEC sin compromiso sistémico. El rango de dosis está en 1,0-2,5 mg/kg/día, con efectos clínicos entre 1-2 meses después del comienzo de la terapia.69,80
1.11.3.9. CICLOSPORINA
Inhibe la función de los linfocitos T, al prevenir la desfosforilación de factores nucleares, bloqueando la transcripción de genes. Se ha usado en pacientes con LES y manifestaciones cutáneas, donde se ha visto buena respuesta en rash malar, paniculitis lúpica y lesiones inespecíficas, como la vasculitis. En LED hay resultados contradictorios. Se usa a dosis de 2,5-5,0 mg/kg/día, con máximos beneficios a las 4 semanas, cuando se debe empezar a bajar la dosis hasta obtener la mínima dosis de mantenimiento. Por el riesgo de nefrotoxicidad, hipertensión y malignidad no debería ser considerada para tratamiento de LEC sin compromiso sistémico.69,80
1.11.3.10. CICLOFOSFAMIDA
Sus metabolitos activos actúan directamente sobre el ADN, resultando en muerte celular. Sus efectos terapéuticos son rápidos, comenzando en 2-4 días. Ha tenido buenos resultados en pacientes con lesiones cutáneas severas y nefritis lúpica (50 mg/día IV por 4 días consecutivos); en LED y LECS a dosis de 50-200 mg/día con buena respuesta y bajas tasas de recurrencia. No es recomendada en LEC sin compromiso sistémico, ni por largos períodos de tiempo, por el riesgo de malignidades secundarias, especialmente a dosis acumulada de > 80g, cistitis hemorrágica e impacto en la capacidad reproductiva.69,80
1.11.3.11. TERAPIAS BIOLÓGICAS
Las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) son extraídas de un pool de plasma de > 10.000 donantes; a altas dosis (2 g/kg/mes) han sido usadas con éxito en enfermedades autoinmunes. Varios estudios han informado beneficios en pacientes con LEC refractario, pero también ha sido descrito empeoramiento en lesiones con LECS y en LES; por este motivo la mayoría de las guías de tratamiento no recomiendan su uso en esta patología.69
El rituximab es un anticuerpo monoclonal anti CD-20 que causa depleción de los linfocitos B periféricos con proteínas transmembrana CD-20. Es de primera línea en pacientes con LEC asociado a enfermedades autoinmunes severas o en aquellas resistentes a tratamiento convencional. Alcanzan buenos resultados, con remisiones mantenidas por más de 20 meses.81
La terapia anticitocinas, con moléculas blanco como la IL-10, la IL-6 y los IFN-α-β- ω, y los inhibidores de las cinasas, de los ligandos de linfocitos B y de la fosfodiesterasa solo se han aplicado, en ensayos individuales, a pacientes con compromiso cutáneo dentro de la enfermedad sistémica, por lo que necesitan futuras investigaciones para determinar la relevancia de sus beneficios en pacientes con LEC. En general, ninguno de estos tratamientos se recomiendan para el tratamiento del LEC sin afectación sistémica.81
1.12. COMORBILIDAD
1.12.1. CÁNCER
Varios estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes con LES y otras enfermedades autoinmunes tienen un aumento de la morbilidad y mortalidad por cáncer. Hay más de 100 casos publicados de LED y carcinoma epidermoide en piel lesional; y el LECS se ha asociado con varios cánceres internos.82
En un estudio realizado con la base de datos de registro nacional de Suecia,83 con 3663 pacientes con LEC seguidos durante 4 años, se demostró que pacientes con LEC tienen un aumento significativo en el riesgo de cáncer. El riesgo más alto se encontró para cáncer bucal, seguido por linfomas, cáncer pulmonar y cáncer cutáneo no melanoma. Aunque no se demostró en ese estudio, las causas de este aumento del riesgo de padecer cáncer en pacientes con LEC, es probable que otros
64
factores, como el hábito tabáquico, la mayor sensibilidad a las radiaciones UV y las infecciones víricas, como el virus del papiloma humano (VPH), jueguen un papel importante. Sin embargo, otro estudio recientemente publicado, realizado con la base de datos de la población de Olmsted County, Minnesota, en 155 pacientes con LEC, seguidos durante 14,6 años, no encontraron incremento en el riesgo de ningún tipo de cáncer, cuando lo comparaban con controles sin LEC.84
1.12.2. RIESGO CARDIOVASCULAR
Es bien conocido que el LES causa un incremento del riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, debido a la inflamación sistémica crónica, como ocurre en otras patologías inflamatorias autoinmunes. En el LEC, esta asociación con aumento del riesgo cardiovascular (RCV), es menos conocida. Con la base de datos de la población de Olmsted County, Minnesota, han informando un aumento en el riesgo de enfermedades cerebrovasculares y de la tensión arterial periférica, pero no de enfermedad coronaria isquémica en pacientes con LEC.85 En un estudio muy reciente, elaborado sobre la base nacional de datos de Dinamarca,86 describen que tanto el LES como el LEC están asociados con un aumento de enfermedad cardiovascular y de la mortalidad por todas las causas, siendo el riesgo mayor en los pacientes ≤ 50 años para ambos tipos de LE. Aunque la patogénesis entre LEC y RCV permanece incierta, se cree que la inflamación local en el LEC, disparada por estímulos ambientales como la radiación UV, con producción y liberación de citocinas que puedan producir una respuesta inflamatoria sistémica.
El único estudio de síndrome metabólico y LEC en la literatura revisada, muy recientemente publicado, observó en el grupo con LED comparado con el grupo control, un aumento en la prevalencia de síndrome metabólico (SM) (48,3% vs. 24,4%), de hipertrigliceridemia (43,3% vs. 22,0%) y de HDL-colesterol bajo (61,7% vs 23,2%); sin apreciar cambios en las características clínicas del LED entre pacientes con y sin SM.87