Distributed Change Detection Scheme

L eon ard o L eibson

El propósito de este texto es definir las principales entidades clínicas acuñadas por los desarrollos de la Psiquiatría Clásica, esclareciendo las razones por las cuales estos cuadros se fueron constituyendo, para luego situar los destinos y suertes diversas que corrieron en el devenir histórico hasta llegar a la clínica ac­ tual.

Con esto apuntamos a tener una visión de conjunto de la no­ sografía psiquiátrica y a reconocer el alcance de cada uno de es­ tos tipos clínicos2.

I. La p siqu ia tría clásica, razon es de su vig en cia

¿Por qué plantear la actualidad de la psiquiatría clásica? Se dice que algo es clásico cuando más allá del tiempo transcurri­ do desde su producción, sigue provocando efectos. Así ocurre, por ejemplo, con ciertas músicas o algunos autores literarios. Son aquellas obras que se pueden seguir escuchando o leyendo, como Bach, el Quijote o las obras de Shakespeare. Lo clásico no necesariamente supone tiempos muy lejanos, aunque sí un cierto lapso, de al menos una o dos generaciones; por eso también deci­ mos que Los Beatles, o Spinetta, son clásicos. Son obras que más

1 Trabajo basado en un seminario dictado a alumnos de la Cátedra II de Psicopatología de la UBA en 2005.

2 Adicionalmente, iremos ubicando y aclarando algo de la terminología que utiliza la psiquiatría, que, como cualquier disciplina, tiene su pro­ pia lengua, especialmente en lo que respecta a la definición y nomina­ ción de lo que se describe como signos y síntomas.

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allá del tiempo en que surgieron siguen sorprendiendo, enseñan­ do, generando algo nuevo. Lo clásico es aquello que se renueva, se reedita, puede ser retomado y vuelto a trabajar, lo que sigue alimentando preguntas fructíferas.

Llamamos psiquiatría clásica a una serie de textos, produci­ dos a partir de una práctica, que sentaron las bases de la disci­ plina, especialmente en lo que respecta a cuestiones metodoló­ gicas. De esta serie de textos tomaremos especialmente algunos pertenecientes a la época en que se produce cierta consolidación en la constitución de las clasificaciones y las nomenclaturas que en lo esencial perduran hasta nuestros días. Se trata del periodo comprendido entre 1890 y 1930, llamado la culminación de la psiquiatría clásica.

Ahora bien, en tanto psicoanalistas, ¿para qué, nos interesa­ ría, hoy día, conocer estas líneas fundamentales del pensamiento psiquiátrico? Hay varios motivos para ello:

a) Si bien el psicoanálisis, desde sus inicios, genera un campo propio y una práctica específica, no puede negarse que parte de esos orígenes se sitúan en el campo de la psiquiatría de donde se desprende. Por ello, es evidente que arrastra, a veces a pesar suyo, una serie de marcas vinculadas a la práctica de la psiquia­ tría. Dice J.-A. Miller: "L a relación del psicoanálisis con la clíni­ ca psiquiátrica no es de exterioridad, pues el descubrimiento de Freud está inscripto en categorías utilizables" (m t t.t . f r 1981,168). Poder comprender m ejor la psiquiatría permite encontrar los puntos de diferencia - y también aquellos de sem ejanza- entre el psicoanálisis y esta disciplina.

b) En el período que mencionábamos, entre 1890 y 1930, Freud expone el núcleo de su producción teórica. O sea que, mientras que Freud en Viena se dedicaba a dilucidar cuestiones relativas a los sueños, los síntomas, el inconsciente, el chiste, el lapsus, o el narcisismo, simultáneamente se estaban escribiendo y publican­ do los textos que serían los fundamentos de la psiquiatría. Con estos desarrollos Freud -in clu so más allá de sus intenciones- mantuvo un diálogo inevitable, a veces tácito, otras explícito, sea para tomar apoyo3 o para polemizar y refutar ideas.

3 Muchas veces Freud tomó apoyo en autores o temas que eran relativa­ mente marginales dentro de la psiquiatría y que de hecho no tuvieron

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c) Estos autores de la psiquiatría clásica también fueron re- lerentes, y muy importantes en algunas ocasiones, para Jaques lacan. Lacan se graduó como médico y se dedicó en principio ,i la práctica psiquiátrica. En este marco escribió lo que sería, en

1931, su tesis de doctorado bajo el título "D e la Paranoia y sus re­ laciones con la personalidad"4, donde propone un nuevo cuadro de Paranoia, la "Paranoia de autopunición". Lo hace partiendo de la revisión exhaustiva de la literatura precedente acerca de la Paranoia y tomando apoyo en la exposición minuciosa de un caso clínico. La fundam entación del nuevo cuadro contiene ele­ mentos de la teoría psicoanalítica combinados con conceptos de la psiquiatría, especialmente los de las teorías de Karl Jaspers. En lo que luego fue su enseñanza del psicoanálisis, las referencias de Lacan a los autores de la psiquiatría persisten y por momentos son fundamentales5, especialmente, pero no solamente, en lo que respecta a la práctica con psicóticos.

d) Para Paul Bercherie, historiador de la psiquiatría, esta tesis de Lacan fue una de las últimas innovaciones que se produjeron en el campo de la psiquiatría clásica6. Bercherie afirma que a par­ tir de este momento (área 1930) lo que la psiquiatría hizo fue reci­ clar, y en muchos casos ni siquiera eso, todo el saber que se había acumulado hasta entonces. J.-A. Miller, retomando esta idea, afir­ ma: "La constitución de la clínica psiquiátrica se extendió en el siglo xix y comienzos del siglo xx. Fue la disciplina esencialmente francesa y alemana que nos legó un cuadro muy bien organiza­ do, aunque a veces contradictorio. Constatamos sin embargo que esta clínica de observación se halla terminada desde 1920, 1930, pues a partir de allí no se descubrieron más entidades clínicas de observación, aunque aún se lo intente" (MILLER 1981,166).

O sea que no ha habido en rigor en el campo de la nosografía, innovaciones determ inantes ni crisis decisivas en lo que respecta

mayor repercusión, como por ejemplo sus referencias a la Amentin de Mevnert, importante profesor de Viena en ese momento.

4 Esa tesis ha sido luego publicada: Lacan, J. (1932) De la psicosis paranoica

en sus relaciones con la personalidad, México, Siglo XXI, 1987

5 Cf.en el Seminario 3, "Las Psicosis", las referencias a Krápelin, De Clé- rambault, Séglas y muchos otros.

6 Bercherie, R (1981), "Psychiatrie: la fin de la clinique", en L'Annen°2, Paris, 1981, págs. 16-18

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a la descripción de los principales cuadros psiquiátricos. Sí sur­ gieron algunos nuevos nombres, pero comprobamos que buena parte de estos sustituyen, no siempre de manera afortunada, a algunas de las anteriores denominaciones.

e) Otro motivo de interés es que lo que escriben estos psi­ quiatras son textos. Si se intenta leer el DSM, o sea el manual de diagnóstico y estadística que se ha impuesto para el uso prácti­ cam ente universal en el campo de la psiquiatría, comprobamos que no es, estrictamente hablando, un libro de texto. No es un tratado de clínica psiquiátrica. Es, como su título lo anuncia sin ambigüedades, un manual de diagnóstico con fines estadísticos. Por eso no pretende ser un texto, sino una clasificación ordenada, que dice condensar un saber acumulado y basado en el consenso alcanzado entre un grupo numeroso de expertos, que abarcaría de manera inequívoca todo lo que la clínica puede presentar y re­ quiere ser clasificado a los fines de encontrar un lenguaje común entre los psiquiatras a nivel universal. Esto, sin emitir ninguna opinión teórica acerca de por qué las cosas ocurren, han ocurrido u ocurrirán. En cambio lo que podemos leer de Krápelin, Sérieux y Capgras, Clérambault, etc. son verdaderos textos, en el sentido de que pueden leerse en varios sentidos. Son textos donde se revela la preocupación por la claridad y el detalle, por lo que encontramos allí testimonios clínicos muy valiosos por su rique­ za narrativa y conceptual. Y también por los intentos, variables según los autores, por dar cuenta de lo que causa y sostiene la producción de esos cuadros clínicos, a partir de lo observado. En este sentido, los textos de la psiquiatría clásica, si sabemos leer­ los, plantean enigmas, cuestiones a descifrar. Son textos porque se puede dialogar con ellos.

f) Finalmente, un interés adicional: la clínica que nos muestra la psiquiatría clásica se basa en una práctica previa a la existencia de los psicofárm acos7, no influenciada ni condicionada por éstos. Se trata entonces de una clínica con pacientes no medicados y que por lo tanto no incluye los efectos secundarios de la medi­ cación ni las distorsiones que esta puede generar en los diversos cuadros. Además, es una clínica que no intenta definir cuadros

7 Los primeros recién aparecen a fines de los años 40 o principios de los 50.

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en función del alcance de una medicación sino a partir de lo visto y lo oído. En ese sentido, aunque suene extraño, se trata de una práctica mucho más cercana al psicoanálisis que la psiquiatría reciente.

Lo que nos proponemos es una lectura crítica que además de exponer los conceptos centrales indague en las diferencias entre los diversos autores - y a veces dentro de un mismo au to r- con el fin de encontrar la lógica y el contexto que hace a la producción de esos conceptos y los puntos de contradicción que esto genera.

II. M o m en to s de la p siqu iatría clásica

La psiquiatría nace con Philippe Pinel a fines del siglo xvm. El acto de separar a los delincuentes de los locos, otorgándoles a estos últimos un estatuto jurídico y médico específico, marca el campo de lo que de ahí en más será una práctica dependiente de la medicina aunque con fuertes raíces en el discurso jurídi­ co. Coincide con el avance de la medicina moderna, científica, y los cambios que eso trajo aparejados. A partir de entonces la psiquiatría irá atravesando distintos momentos hasta llegar a la actualidad, donde el eje de la investigación y la práctica no está tanto puesto en cuestiones de descripción y nomenclatura (cla­ sificación) sino en la investigación cada vez más orientada hacia la cuestión biológica (neurociencias y derivados) y los recursos terapéuticos acordes a esa línea de trabajo (los psicofármacos). Encontramos así una biologización cada vez más marcada, aun­ que esto no suprima la pregunta por otros factores que afectan la salud mental (lo social, lo económico, etc.) y por otros recursos terapéuticos (psicoterapias, dispositivos asistenciales, etc.)

En términos generales digamos que la psiquiatría, desde su surgimiento mismo, se caracteriza por ser lo que M. Foucault lla­ ma una "clínica de la m irada", en tanto se sustenta fundamen­ talmente en la descripción detallada, fotográfica -e n el sentido de ser lo más fiel posible a lo que se v e-, que apunta a distinguir fenómenos (y luego agruparlos en cuadros clínicos) de la manera más neta y clara posible. El paso siguiente consiste en organizar clasificaciones en las cuales estas entidades clínicas queden ins­ criptas y ordenadas según criterios definidos.

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Siguiendo a G. Lanteri-Laura, otro gran historiador de la psi­ quiatría, encontramos tres épocas o momentos en el desarrollo de la psiquiatría:

1. La primera, que llamamos clínica sincrónica, sigue el pa­ radigma de la Alienación Mental. Nace con Pinel, sigue con Es­ quirol -en tre otros- en Francia, W. Griesinger en Alemania -el padre de la psiquiatría alem ana- y abarca aproximadamente la primera mitad del siglo xix. Se trata de la concepción de la enfer­ medad mental como un cuadro único que podía tom ar distintas formas en distintos pacientes o en distintos m omentos, pero sin dejar de constituir una misma enfermedad: la Alienación M en­ tal. Griesinger habla del "ciclo único de la locura" (noción que Freud retomará en el final del historial de Schreber). Paralela­ mente, se da el proceso de establecer una lengua propia. Estos autores prefieren no utilizar el término "locura" por considerarlo poco científico, vulgar, y acuñan otros como alienación8, vesania, demencia, etc. La gran innovación que introduce este primer m o­ mento es que se considera a los alienados como enfermos y por lo tanto concernidos por el campo de la medicina -o sea, ya no son endemoniados, ni delincuentes, sino pacientes y deben ser considerados y tratados como tales.

2. Un momento crucial y que determinará un giro en el modo de considerar la enfermedad mental se produce en 1822 cuando un anátomo-patólogo francés llamado Bayle realiza una serie de autopsias de pacientes que habían padecido un cuadro llamado Parálisis General -descripto como una de las formas de la alie­ nación mental, y caracterizado por presentar trastornos motores (de ahí lo de "parálisis") acompañado de delirios, en general de grandeza, o m egalomaníacos. Bayle, en estas autopsias, constata la existencia de lesiones específicas en las meninges, lesiones que no aparecían en otros pacientes con otras formas de alienación mental.

Este descubrimiento hará que, hacia 1850, algunos autores planteen que no se trata de una única dolencia, sino que habría que considerar la existencia de distintas enfermedades, cada una de las cuales debería coincidir con la descripción de una lesión específica. Esto implicó incorporar a la psiquiatría el paradigma

8 De ahí que al psiquiatra se lo llame también "alienista"

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médico de la época: el método anátomo clínico, que indica que una enfermedad determinada se define por varios parámetros: una evolución típica, una etiología conocida, un tipo de lesión histopatológica definida y un mecanismo fisiopatológico preciso. II ideal supuesto es que el cumplimiento de todo esto llevaría a encontrar un tratamiento tam bién específico para cada enferme­ dad. A partir de ahí surge el segundo momento, que llamamos clínica diacrónica, o período de las Enfermedades Mentales. En psiquiatría, a falta de poder ubicar varios de esos parámetros, se profundizó la observación de los estados terminales de los cua­ dros clínicos, o sea la evolución de los mismos (su desarrollo en el decurso del tiempo) y no solamente el corte (sincrónico) que se realiza en el momento del examen psiquiátrico.

Sus principales exponentes son: inicialmente, J. Falret en Francia -d e los primeros en plantear este cambio m etodológi­ co, que incluía la consideración de los estados terminales de las enferm edades- y, en Alemania, Kahlbaum, que ejerció una fuer­ te influencia sobre Krápelin, siendo a través suyo que Krápelin supo de los planteos de Falret acerca de la importancia de con­ siderar las entidades clínicas según un criterio evolutivo. A ellos los siguieron E. Krápelin, Sérieux, Capgras, Séglas, Ballet, Bleu­ ler, De Clérambault (si bien estos últimos también participan del tercer período).

Este cambio de paradigma y de método abrió la posibilidad de definir cuadros clínicos de manera clara y distinta según pa­ rámetros derivados de lo observable y suponiendo además una lesión específica para cada uno de ellos. También este período se corresponde con un m omento de la neurología de fines de siglo xix, cuando se elabora la teoría de las localizaciones cerebrales9.

3. El tercer período, sobre el que no nos explayaremos acá, es denominado por Lanteri-Laura como el período de la Grandes Estructuras, más psicopatológico que nosológico y dominado en parte por los cambios que se produjeron en la neurología con la caída de la teoría de las localizaciones y el avance de modelos

9 Esta teoría respondía a resultados de investigaciones experimentales que habían descubierto que ciertas zonas del cerebro, al ser estimula­ das, originan efectos específicos, lo que llevó a elaborar mapas del fun­ cionamiento cerebral

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estructurales (Teoría de la Gestalt). Se trata en este momento de buscar explicaciones orientadas hacia la cuestión de los fenóme­ nos (en especial los iniciales) y sus mecanismos de producción. Sus exponentes son Karl Jaspers, E. Bleuler, M inkowski y otros.

Antes de proseguir conviene hacer algunas aclaraciones. Pri­ meramente, que los cuadros que trabajaremos a continuación fueron definidos principalm ente durante el segundo período, el de las Enfermedades Mentales o de la clínica diacrónica, y también en los comienzos del tercer período (de las Grandes Es­ tructuras). Segundo, nos centraremos especialmente en aquellos cuadros que atañen a lo que entendemos, en términos generales, como psicosis10. Tercero, nuestra manera de abordar esta temáti­ ca no consistirá en detenernos en todos los pormenores de cada una de las entidades que trabajaremos, sino que el interés que nos guía es realizar un cuadro comparativo (que podrá encon­ trarse al final del texto), para lo cual nos dedicaremos a destacar los rasgos fundamentales de cada cuadro.11

III. La Sexta E d ición de E. K ráp elin , el p u n to de partid a

Al inicio del Seminario 3 Lacan plantea la importancia que tiene la distinción entre Paranoia y Esquizofrenia para poder abordar "la cuestión de las psicosis". Dice allí: " ( ...) [actualmen­ te] se aborda mucho más fácilmente las Esquizofrenias que las Paranoias (...) ¿Por qué en cambio para la doctrina freudiana la Paranoia es la que tiene una situación algo privilegiada, la de un nudo, aunque tam bién la de un núcleo resistente?" (Lacan 1955-56, 12). Esta división orienta el modo de abordaje psicoa­ nalítico de las psicosis, estableciendo un "cam po de las psicosis" que "para Freud se divide en dos": Paranoia y Esquizofrenia (o Parafrenias freudianas).

10 La diferencia neurosis - psicosis no estaba (ni está) planteada en la psi­ quiatría como una diferencia estructural aunque sí se establece una di­ ferencia formal. El planteo de una diferencia estructural es propio de elaboraciones del psicoanálisis.

11 Las referencias que tomamos para lo que sigue son los textos de cada autor, con la guía del libro de P. Bercherie "Los fundamentos de la clíni­ ca" (Bercherie 1980).

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Veremos en lo que sigue cómo se produce esta partición en la psiquiatría clásica, tanto en lo que hace a su génesis como en sus distintos avatares teóricos y clínicos, lo que nos permitirá pensar las consecuencias que trajo dentro del propio campo psiquiátrico así como sobre los desarrollos del psicoanálisis.

El punto de origen de esta "divisoria de aguas" la encontra­ mos en la Sexta Edición del Compendio de Psiquiatría de Krápelin de 1899. Allí se presenta como la producción de una diferencia clara entre la Paranoia, que a partir de ahí tendrá un sentido es­ tricto y restringido, y la Demencia Precoz (denominación de Krá­ pelin que devendrá luego, a través de la intervención de Bleuler, en la Esquizofrenia). Nos interesa especialmente situar la lógica que lleva a Krápelin a establecer esta diferencia para entender así cómo será tomada por los autores que siguieron. A partir de esto, veremos qué trayectorias sufrieron tuvieron cada uno de estos cuadros.

Illa. Antecedentes

Hasta la 5ta edición de su Tratado, Krápelin seguía más o me­ nos las corrientes de la época respecto de la clasificación de los cuadros psicóticos. A la altura de la 4ta y la 5ta ediciones, el tér­ mino que englobaba prácticamente a la m ayoría de los cuadros clínicos de psicosis, era "Paranoia". La Paranoia era entonces casi un sinónimo de locura, al punto que significaba el 80 o 90% de los diagnósticos de los internados en asilos psiquiátricos. En ese momento la Paranoia se dividía básicamente en dos formas