DNA preparation

Objetivos

especificos Plan definido Acciones Indicadores de calidad

Determinar el riesgo de padecer una UPP de cada paciente en los distintos niveles asistenciales y su prevención 1. Valoración del paciente y su entorno: 2. Valoración y prevención del riesgo de UPP con escala validada:

1.1. Capacidad de satisfacer por sí mismao sus necesidades básicas.

1.2. Examen físico y del estado actual de salud prestando especial atención a los factores de riesgo de presentar UPP, y tratamiento farmacológico.

1.3. Evaluación nutricional con un instrumento validado capaz de detectar riesgo de desnutrición o desnutrición establecida.

1.4. Aspectos psicosociales, identificando a la persona cuidadora principal y posibles apoyos sociales. 2.1. Para la valoración del riesgo de deterioro de

la integridad cutánea, se utilizará de forma sistemática una escala de valoración de riesgo UPP (EVRUPP) validada, y de ellas concretamente la escala BRADEN por su mejor balance sensibilidad/ especificidad.

2.2. Dicha escala utiliza las siguientes variables: percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición, roce y peligros de lesiones cutáneas.

2.3. Importante valorar otros ítems como: estado nutricional mediante la escala MUST; limpieza y cuidados locales de la piel; manejo de la humedad en pacientes con incontinencia; manejo de la presión: SEMP (superficie especial para el manejo de la presión), cambios posturales, AGHO (ácidos grasos hiperoxigenados), etc.

• Porcentaje de pacientes

ingresados a los que se les ha pasado la escala Bradem.

• Incidencia de UPP de origen

intrahospitalario tanto en pacientes de riesgo como en los que no lo eran.

• Porcentaje de profesionales que han recibido formación en UPP.

• Incidencia de pacientes cuya

estancia hospitalaria se prolonga a causa de las UPP y sin ser este el motivo de ingreso.

• Incidencia de infección de UPP que han requerido tratamiento antibiótico.

Identificar y describir correctamente el estadio en el que se encuentra la UPP

• Estadio I: eritema cutáneo en piel íntegra que no

palidece/desaparece con la presión.

• Estadio II: pérdida parcial del grosor de la piel,

que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas.

• Estadio III: pérdida total del grosor de la piel, que

implica lesión del tejido subcutáneo, que puede extenderse hasta la fascia muscular.

• Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con

destrucción extensa, lesión en músculo, hueso y/o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). Registrar y protocolizar

los cuidados de Enfermería

• Formación de los profesionales.

• Definición de procedimiento de Enfermería en

la prevención, manejo y tratamiento de las UPP, que será validado por las comisiones de cuidados existentes en el hospital y difundido entre todos los profesionales a los que aplica.

• Registro de UPP en los formularios y/o aplicaciones

de la historia clínica electrónica Estandarizar los

cuidados aplicados Disminuir la variabilidad en los cuidados y tener como marco de referencia el mismo documento para todos los profesionales (comentado en el párrafo anterior), lo cual nos hace ser más eficientes y poder comparar resultados.

Informar y formar adecuadamente al paciente y cuidador

• Continuidad de cuidados, informes de Enfermería al

alta.

Manejo quirúrgico de pacientes de edad avanzada

El delirium se considera un síndrome cerebral, grave, orgánico, de inicio súbito, multifactorial, transitorio, potencialmente predecible, prevenible y reversible, donde la Enfermería desempeña un papel primordial a la hora de aplicar intervencio- nes proactivas multifactoriales, protectoras ante los factores de riesgo modificables, para prevenir o mi- nimizar sus efectos, gracias al constante y habitual apoyo psicológico, proximidad y cuidados que les brindamos4_.

Para el paciente, el delirium supone una asocia- ción de mayor morbilidad, mortalidad, deterioro funcional persistente, estancia hospitalaria, rehos- pitalización, rehabilitación e institucionalización comunitaria, con peor evolución y pronóstico, ade- más de ser un precursor de la demencia. Además,

puede interferir sobre los cuidados específicos del paciente, como: administración de medicamentos, tratamiento de heridas, fisioterapia, alimentación, higiene y planificación del alta. También origina un aumento del riesgo de desarrollar complica- ciones intrahospitalarias, como: infecciones no- socomiales, úlceras por presión, incontinencias y caídas accidentales. Pese a ser un síndrome agudo y potencialmente reversible, existen ancianos que tras el alta hospitalaria continúan padeciendo sus efectos, e incluso no desaparecen completamente y pueden quedarse con un grado de incapacidad per- manente4_.

El objetivo general es identificar tempranamente a los pacientes ancianos con elevado riesgo de sufrir un síndrome confusional agudo tras una cirugía (Tabla 2).

Tabla 2. Riesgo de síndrome confusional agudo o delirium: plan de actuación

Objetivos específicos delirium

Plan definido Acciones Indicadores de calidad

Definir factores desencadenantes del delirium posoperatorio quirúrgico en pacientes ancianos 1. Valorar factores intrínsecos del paciente 2. Valorar factores extrínsecos del paciente 1.1. Pluripatología. 1.2. Polifarmacia.

1.3. Existencia de delirium en intervenciones quirúrgicas anteriores.

1.4. Deterioro cognitivo y problemas neurológicos previos a la intervención.

2.1. Tiempo de ingreso en relación con el procedimiento quirúrgico.

2.2. Duración de la cirugía.

2.3. Estancia prolongada en unidad de cuidados intensivos.

2.4. Hipotensión intraoperatoria.

2.5. Puntuación ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos) alta.

2.6. Saturación de oxigeno cerebral disminuida y/o aumento de la temperatura corporal. 2.7. Dolor posoperatorio mal controlado.

2.8. Retraso en la recuperación de la anestesia y mayor número de complicaciones posoperatorias.

• Porcentaje de pacientes con

valoración previa del riesgo de delirium a la intervención quirúrgica.

• Porcentaje de pacientes que

desarrollan delirium.

• Porcentaje de conciliaciones de medicación previas a la cirugía.

• Valoración y modificación, en la medida de lo posible, de todos los factores extrínsecos al paciente que potencialmente puedan generar delirium posquirúrgico.

• Porcentaje de pacientes que

prolongan su hospitalización por causa del delirium.

• Porcentaje de eventos adversos que ocurren como consecuencia del delirium como por ejemplo caídas, úlceras por presión, etc. Identificación de

pacientes de riesgo Detección temprana • Establecer medidas preventivas previas a la cirugía (tratamientos y cuidados).

• Empoderar a familiares y mejora del entorno social.

• Consumo habitual de alcohol y tabaco.

• Revisión de medicación (conciliación).

• Utilizar escalas para diagnosticarlos en su fase inicial, cuantificar su gravedad y realizar un seguimiento de su evolución. Un ejemplo de estos instrumentos sería la escala para el diagnóstico: Confusion Assessment Method (CAM), se realiza en unos cinco minutos aproximadamente, tiene una sensibilidad del 94-100 % y especificidad del 90- 95 %. Debemos tener muy presente que cuando el

delirium se instaura es más difícil revertirlo que en

estados de agitación.

Manejo quirúrgico de pacientes de edad avanzada

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CAÍDAS

Las caídas de los pacientes durante su estancia hos- pitalaria son uno de los EA que más daño, secuelas y discapacidades producen. Es especialmente frecuente entre los más mayores y dependientes, polimedica- dos, pluripatológicos y pacientes frágiles. Su inciden- cia se sitúa entre las 3 y 20 caídas por cada mil días de estancia hospitalaria. Producen lesiones hasta en el 50 % de las ocasiones, aumentando la ansiedad del paciente, la pérdida de confianza en su movilidad y para realizar actividades, aislamiento, aumento de la estancia hospitalaria, riesgo de ingreso en institucio- nes sociosanitarias e incremento del coste de la aten- ción sanitaria5,6_.

Los factores de riesgo de caída pueden ser intrín- secos o del propio paciente (situación clínica, estado emocional, nivel cognitivo y hábito farmacológico) y extrínsecos o ambientales (ausencia de dispositivos de seguridad, iluminación deficiente, mobiliario en mal estado, suelo mojado)2,5_.

La prevención puede ser primaria (comunicación y consejos al paciente durante la estancia hospitalaria, va- loración del riesgo de caída y revisión de la medicación); secundaria (reevaluar el riesgo de caída, detección de complicaciones, definir e implantar acciones de mejora), y terciaria (reducir el síndrome poscaída y registro en el informe de alta de Enfermería)5_{. La implementación}

Tabla 2 (Cont.). Riesgo de síndrome confusional agudo o delirium: plan de actuación

Objetivos específicos Plan definido Acciones Indicadores de calidad

Identificar subtipo de

delirium Valorarlos según la alteración del nivel de conciencia y actividad psicomotriz

• Hiperactivo.

• Hipoactivo*.

• Mixto.

• Sin actividad psicomotriz.

*El hipoactivo es el más frecuente e infradiagnosticado a causa de su presentación clínica, con alto riesgo de úlceras por presión y peor pronóstico tras el posoperatorio.

Identificar las intervenciones quirúrgicas que tienen mayor incidencia en generar delirium

• La cirugía ortopédica y en concreto la fractura de cadera son las que se presentan con rangos de incidencia mayores (35 %- 65 %).

• En la cirugía cardiaca se da en segundo lugar de

frecuencia, con valores variables dependiendo del tipo de intervención (aneurisma de aorta abdominal entre 33 %-54 %, cirugía de revascularización coronaria de injerto 37 %-52 %, etc.).

• Queda en tercer lugar la cirugía abdominal, que

oscila entre 5 %-51 % de incidencia de delirium. Conocer los signos y

síntomas prodrómicos a la aparición del delirium

La desorientación y las llamadas urgentes para ser atendidos, que se enfatizan más durante el periodo nocturno, dan lugar a los trastornos de ciclo sueño- vigilia.

de estas medidas preventivas debe involucrar a todos los intervinientes en el proceso asistencial, a los propios pacientes y a sus familiares. Pese a las medidas y accio- nes preventivas desarrolladas en el entorno asistencial, las caídas durante la hospitalización son un desafío para los sistemas sanitarios, al ser resultado de una compleja relación entre factores de riesgo individuales y ligados al ambiente y porque su incidencia real no es fiable dada la baja notificación de estas3_.

El objetivo general es garantizar la integridad física de los pacientes hospitalizados minimizando la inci- dencia de caídas (Tabla 3).

MEDICACIÓN

Los errores relacionados con la medicación (EM) son el incidente que ocurre con mayor frecuencia y que, en muchos casos, genera EA (incluida la muerte de los pacientes), todos ellos prevenibles. Se apunta como causa la propia complejidad del “sistema de utiliza- ción de los medicamentos” en todos sus procesos: selección, prescripción, validación, dispensación, ad- ministración y seguimiento7_{. El análisis causal del EM} debe realizarse desde la perspectiva del sistema, es decir, el sumatorio de todos los factores latentes, tanto los procesos de dicho sistema de utilización de medi- camentos, como otros factores: cultura de seguridad

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Tabla 3. Riesgo de caída: plan de actuación

Objetivos específicos Plan definido Acciones Indicadores de calidad

Valoración temprana del riesgo de caídas a todos los pacientes ingresados 1. Valorar factores intrínsecos del paciente 2. Valorar factores extrínsecos del paciente

1.1. Valoración del riesgo de caída según edad, sexo, historial previo de caídas, estado de consciencia, problemas en la movilidad, incontinencia y diagnóstico médico.

1.2. Pasar las diferentes escalas de valoración del riesgo de caídas (recomendable la escala de J. H. Downton, ya que tiene en cuenta variables importantes como caídas previas, medicación, déficit sensorial, estado mental y deambulación). 2.2. Valoración de factores extrínsecos del riesgo

de caída (medicación, escasa seguridad del entorno, falta de formación en los profesionales y falta de protocolo de valoración y gestión de caídas en pacientes hospitalizados).

2.2. Valoración de la medicación (polifarmacia), tanto adherencia como conciliación, buscando posibles causas de dichos tratamientos en el aumento del riesgo de caída. Entre estas medicaciones que mayormente se encuentran directamente relacionadas están los antiarrítmicos, diuréticos, antidepresivos, benzodiacepinas, antihipertensivos, laxantes e hipoglucemiantes).

• Porcentaje de pacientes hospitalizados con valoración del riesgo de caída al ingreso mediante la escala validada.

• Porcentaje de notificaciones de pacientes que han sufrido caídas durante el ingreso hospitalario < 0,70 % (excluyendo los pacientes pediátricos) declaradas a través del programa informático de historia clínica en hospitalización de agudos.

• Porcentaje de caídas notificadas con daño.

• Profesionales (sanitarios y no sanitarios que han recibido formación en prevención de caídas durante la hospitalización.

• Número de acciones de mejora

planteadas que se han llevado a cabo. Aplicar medidas de prevención de caídas en los planes de cuidados individualizados

• Disponer de un protocolo de caídas validado por la

Comisión de Cuidados del hospital y difundido entre los profesionales para que conozcan la forma de valorar un riesgo de caída, su prevención y la actuación una vez se ha producido.

• Registro de los datos de incidencia de caídas con el fin de que su evaluación nos sirva para generar un Plan de Acciones de mejora. Formación de los

profesionales • Formación en valoración temprana del riesgo de caídas de los pacientes al ingreso.

• Formación en seguridad clínica y notificación de este EA.

• Formación de los profesionales en prevención de

caídas. A este respecto es muy importante ser conscientes de que las sujeciones físicas no son una opción válida para evitarlas en primera instancia. Al contrario, su uso indiscriminado genera una pérdida de masa muscular importante y difícilmente recuperable en personas mayores que sí será la causa real de una caída.

• Formación de los profesiones en valorar las consecuencias de las caídas, tanto las leves como las graves (desde contusiones o arañazos hasta fracturas importantes que conllevan riesgo elevado de muerte).

• Conocer la intervenciones específicas que minimizan

el riesgo de caídas:

– Valorar factores ambientales.

– Valorar el estado nutricional del paciente.

– Valorar la medicación crónica y aguda del paciente.

– Valorar el estado cognitivo del paciente.

– Valorar el patrón de eliminación del paciente.

– Valorar el estado de movilidad del paciente.

• Continuidad del cuidado al alta a través de informes

de Enfermería al alta.

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